INFORMED CONSENT

No. Dokumen : /LKBP/ /2019

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 3Halaman

KLINIK PRATAMA
POSKES 05.10.09
Koirul Soleh, Amd Kep
BOJONEGORO
Letda Ckm NRP 625286
Jl. RAJEKWESI
No.15BOJONEGORO
1. Pengertian Informed consent tindakan medis adalah suatu penjelasan kepada pasien dan
keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam memberikan informasi, rencana layanan, dan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan dilakukan.
2. Sebagai perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang tidak terduga
dan bersifat negative.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Poskes 05.10.09 Bojonegoro Nomor: SK/ /LKBP/ /2019
tentang informed consent
4. Referensi UU no 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan form informed consent
2. Dokter / perawat menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, dampak, manfaat resiko dari tindakan itu jika dilakukan atau
tidak dilakukan pada pasien atau keluarga.
3. Dokter / perawat memastikan tingkat pemahaman pasien atas apa yang sudah
disampaikan.
4. Dokter / perawat memberi kesempatan pasien atau keluarga untuk menerima atau
menolak tindakan.
5. Dokter / perawat menjelaskan isi form informed consent kepada pasien / keluarga.
6. Dokter / perawat mengisi informed consent
7. Dokter / perawat menyerahkan form informed yang sudah diisi kepada pasien atau
keluarga.
8. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga membaca form informed
consent.
9. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga menandatangi form
informed consent beserta saksi.
10. Perawat menyimpan form informed consent yang sudah ditandatangi di rekam
medis pasien.
11. Perawat mencatat hasil tindakan di dalam rekam medis
pasien.

6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan
form Informed consent

Dokter menginformasikan
mengenai prosedur tindakan
yang akan di lakukan
 Dokter memastikan tingkat
pemahaman pasien atas apa
yang sudah di sampaikan

Dokter memberi kesempatan

pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak
tindakan

Dokter menjelaskan isi form

informed consent kepada pasien /
keluarga

Dokter / perawat mengisi informed

consent

Dokter mempersilahkan pasien /

keluarga menanda tangani
informed consent

Perawat menyiapkan form informed

consent yang sudah di tanda
tangani di rekam medis pasien

Perawatmendomentasikantin
pp
dakan di alamrekammedis

7. Unit Terkait 1. Ruang pemeriksaan umum

2. Ruang gigi dasn mulut
3. Ruang KIA / OBGYN
4. Rekam medis

8. RiwayatPerubahanDokumen

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : /LKBP/ /2018

DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

KLINIK PRATAMA POSKES

05.10.09 BOJONEGORO Koirul Soleh, Amd Kep
Jl. RAJEKWESI Letda Ckm NRP 625286
No.15BOJONEGORO

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan form informed consent ?
2. Apakah dokter / perawat menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, dampak, manfaat resiko dari tindakan itu jika dilakukan atau
tidak dilakukan pada pasien atau keluarga ?
3. Apakah dokter / perawat memastikan tingkat pemahaman pasien atas apa yang
sudah disampaikan ?
4. Apakah dokter / perawat memberi kesempatan pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan ?.
5. Apakah dokter / perawat menjelaskan isi form informed consent kepada pasien /
keluarga ?
6. Apakah dokter / perawat mengisi informed consent ?
7. Apakah dokter / perawat menyerahkan form informed yang sudah diisi kepada
pasien atau keluarga ?
8. Apakah dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga membaca form
informed consent ?
9. Apakah dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga menandatangi form
informed consent beserta saksi ?
10. Apakah perawat menyimpan form informed consent yang sudah ditandatangi di
rekam medis pasien ?
11. Apakah perawat mencatat hasil tindakan di dalam rekam medis pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Bojonegoro,

Pelaksana Auditor

………………………………
……
NIP.