MAKALAH

Model Pendokumentasian Askep Tentang Progress Oriented Record

Disusun Untuk Memenuhi Tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Disusun Oleh :

Kelompok 3

1. Yustika Amalia
2. Depsi Arepa
3. Vera Valillah
4. Inke Susanti
5. Nova Urbasari
6. Mita Audina
7. Tomi Suryadi

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (DIII)

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu
Jl. Merapi raya No. 43 Kebun Tebeng Bengkulu Telpon 073621977

2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang
“Model Pendokumentasian Askep Tentang Progress Oriented Record” ini dengan
baik meskipun banyak kekurangan didalamnya. Dan juga kami berterima kasih pada
ibuk Farah Mulziana,Skm selaku Dosen mata kuliah “Dokumentasi Keperawatan”
yang telah memberikan tugas ini kepada kami.

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan kita mengenai “Model Pendokumentasian Askep
Tentang Progress Oriented Record”. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di
dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu,
kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah
kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna
tanpa saran yang membangun.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang
membacanya. Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila
terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan
saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.

Bengkulu, Oktober 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................... i
DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................…... 1
A. LatarBelakang............................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ...................................................................................... 1
C. Tujuan Penulisan .................................................................................….. 1
BAB II PEMBAHASAN ..............................................................................…… 2
A. Model Dokumentasi Keperawatan....................................................…….. 2
B. Model Pendokumentasian Progress Oriented Record................................. 3
C. Keuntungan dan Kerugian Pendokumentasian Progress Oriented Record
…….………………...……………..…………………………………….. 4
BAB III PENUTUP ..............................................................................................
A. Kesimpulan…………………………………………….………………… 6
B. Saran……………………………………………………..……………….. 6
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih
baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang
bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal
sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang
bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan masalah
Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :
1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi
Progress oriented Record?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi
keperawatan adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana
model Progress oriented Record.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
1. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya
tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
2. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan
metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika
dilaksanakan dengan baik dan benar.
3. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan,
dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan.

2
 Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
7. Sistem dokumentasi Core.
B. Model Pendokumentasian Progress Oriented Record
Model dokumentasi POR (progress oriented record ) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR yaitu :
1. Catatan perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24jam, yang meliputi :
a. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien
b. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
c. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
d. Evaluasi keberhasialan setiap asuhan keperawatan
e. Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan
f. Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan
2. Lembar alur, meliputi :
a. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan tidak perlu ditulis secara naratif.
b. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :
a. Masalah kesehatan yang masih terjadi
b. Pengobatan terakhir
3
 c. Penanganan yang masih harus diteruskan.
d. Kebiasaan makan dan istirahat
e. Kemampuan untuk asuhan mandiri
f. Jaringan dukungan
g. Pola atau gaya hidup
h. Agama.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
 Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan
klien selanjutnya, mencakup:
a. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien.
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai keadaan klien.
d. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
 Informasi untuk klien, mencakup:
a. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
b. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
c. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
d. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya.
e. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien
C. Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi Progress Oriented Record
1. Keuntugan Progress Oriented Record
a. Meningkatkan kualitaa pencatatan observasi
b. Memperkuat aspek legal
c. Memperkuat/menghargai standar keperawatan
d. Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat
e. Mengurangu fragmentasi data pasien
f. Meningkatkan ketersediaan data pasien
4
 g. Memperkuat pertandingan data dari beberapa periode waktu
h. Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan info yang berguna
i. Membatasi narasi yang terlalu luas
2. Kerugian Progress Oriented Record
a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan
penyimpangan
b. Kemungkinan duplikasi data, rancangan dan format
c. Memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan
d. Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan ruang tentang kejadian yang
tidak bisa terjadi
e. Bertahan untuk menggunakan lembar alur

5
 PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan
menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang
berkepentingan merupakan catatan yang dapat menginformasikan status
kesehatan pasien/klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan
kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.
B. Saran
Hendaknya dalam proses pendokumentasian keperawatan tidak hanya
menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi
keperawatan menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan. Hal tersebut
berarti mulai dari proses mencatat sampai memperoleh kualitas pencatatan
harus diperhatikan karena dokumen keperawatan memegang peranan yang
sangat penting.

6
 DAFTAR PUSTAKA
Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra
Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC