FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS HIMAFI

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

3×4 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

PERIODE 2018/2019

Pilihan 1 :

Pilihan 2 :

I. DATA DIRI
Nama Lengkap:
Tempat. Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Motto: Hobi:
Email: Nomor ponsel:
Alamat Rumah:
Alamat Kost:
Satu kata yang menggambarkan diri saya:
Tandai yang anda miliki: 3 kelebihan saya yang dapat 3 kekurangan saya yang dapat
Kendaraan Jenis membantu melaksanakan tugas menghambat melaksanakan
Printer/Scanner di HIMAFI: tugas di HIMAFI:
Kamera
Proyektor

Kemampuan Pengoperasian yang

dimiliki:
Microsoft Word
Microsoft Excel
Microsoft Power Point
Photoshop/Illustrator/Corel
Lainnya
(……………………………..)

Kemampuan yang anda sukai:

Membaca
Berdiskusi
Menulis
Jurnalis
Public Speaking
Mendesain
Lainnya
(……………………………..)
 II. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA INSTANSI TEMPAT TAHUN

III. RIWAYAT PELATIHAN

NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TAHUN

IV. RIWAYAT ORGANISASI (Mulai dari SMA)

NAMA LEMBAGA JABATAN TAHUN

V. RIWAYAT KEPANITIAAN (Mulai dari SMA)

NAMA LEMBAGA JABATAN TAHUN

VI. MINAT DEPARTEMEN/DIVISI

(PILIH 2 DEPARTEMEN/DIVISI YANG PALING DIMINATI)
Nama Departemen/Divisi Alasan
 VII. PERSYARATAN TAMBAHAN
Persyaratan sebagai pengurus:
1. Tercatat sebagai mahasiswa aktif fisika*
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Telah mengikuti PBAK**
4. Telah mengikuti Ekspedisi HIMAFI**
5. Telah Mengikuti Training Organization**
6. Memiliki komitmen dan kontribusi secara total untuk HIMAFI
7. Melampirkan esai mengenai diri sendiri (times new roman, size 12, spacing 1.5, min. 3
paragraf)

*melampirkan cetak KRS

**melampirkan fotocopy sertifikat (calon dari smt. 2 dapat menyusul)

VIII. PERNYATAAN
Saya, telah mengisi formulir pendaftaran untuk mengikuti seleksi
pengurus HIMAFI Periode 2018/2019 dengan informasi yang sebenar-benarnya dan lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan. Saya menyatakan bahwa:
1. Jika saya dinyatakan LOLOS seleksi, maka saya akan mematuhi segala ketentuan yang ada di
HIMAFI, memberikan kontribusi secara maksimal kepada HIMAFI dan menempatkan HIMAFI
sebagai prioritas dalam hal keorganisasian saya.
2. Jika saya dinyatakan TIDAK LOLOS seleksi, maka saya akan tetap memberikan kontribusi
kepada HIMAFI dengan terlibat dalam kepanitiaan HIMAFI

……… , …………………………

NIM.

IX. PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua atau wali dari
menerangkan bahwasanya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seleksi
kepengurusan dan atau menjadi pengurus Himpunan Mahasiswa Fisika UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta periode 2018/2019.
……… , …………………………
Orang Tua/Wali

(…………………………………)