Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOROTAI


Jl. Nakamura desa dehegila 97771
MOROTAI SELATAN

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

No. Rekam Medik :

Agama :

Permintaan Tanggal / Jam :

Konfirmasi Petugas Kerohanian :

Nama Petugas Kerohanian :

Tgl Dan Jam Kedatangan :

No. Tlp / Hp :

Pulau Morotai

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan

Rsud Kab. Pulau Morotai Pasien / Keluarga

Anda mungkin juga menyukai