Aplikasi Dupak Perawat Ahli 1 2

APLIKASI EXCEL DAFTAR USULAN ANGKA KRE
PENCATATAN HASIL TENAGA PERAWATAN AH
DATA DASAR
SURAT PERNYATAAN
LAPORAN HARIAN
LAPORAN BULANAN MELAKUKAN TUGAS
KEPERAWATAN
JAN FEB JAN
JANUARI - JUNI
MAR APR MAR
MEI JUN MEI
JUL AGUS JUL
jULI - DESEMBER
SEP OKT SEP
N ANGKA KREDIT
RAWATAN AHLI
R cover
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS DAFTAR USULAN ANGKA Created by
KEPERAWATAN KREDIT (DUPAK) Abi Kholid
FEB
SEMESTER GANJIL
APR
JUN
AGUS
OKT SEMESTER GENAP
PAK PERAWA
SEMESTER I
cover SEMESTER II
2,014
ARIPIN
PAK PERAWAT
DATA DASAR PENGISIAN ANGKA KREDIT PERAWAT TERAMPIL
Semester & SEMESTER II
Tahun 0 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
Masa (DUPAK) penilaian Tanggal semester Ganjil 0 a. Pengawas 0 Tidak
Tanggal pembuatan 0 b. Pengawas keliling 0 Tidak
Masa (DUPAK) penilaian Tanggal semester Genap 0 c. Kepala Ruangan 0 Tidak
Tanggal pembuatan 0 d. Ketua Tim Perawatan 0 Tidak
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya 60 Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
KETERANGAN PERORANGAN a. Penanggungjawab Puskesmas 0 Tidak
1 Nama ARIPIN b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu 0 Tidak
2 NIP 196,706,031,989,011,000 c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 Tidak
3 Nomor Seri Karpeg E 742769 d. Sbg PJ tugas sore dan malam 0 Tidak
4 Tempat Tanggal Lahir MuaracTeweh Melaksanakan tugas khusus
5 Jenis Kelamin Laki-laki 1. Tugas di daerah terpencil 0 Tidak
6 Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya 60 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko 0 Tidak
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda TK.I , III/b 3. tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / 0 Tidak
8 Jabatan Keperawatan Perawat Pertama 1 4. masyarakat
Tugas siaga di
di daerah sulit transportasi
sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0 Tidak
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
26
19
0 Tidak
Isi kolo
ber
10 Unit Kerja 1 internasional 0
Apakah aktif sebagai pengurus atau anggota
11 PJ langsung (Kabid,Kasie, Ka. Ruangan, Ka. Unit) Nasional 0
PPNI
12 NIP Prop/kab 3 Anggota Aktif
13 Kecamatan
14 Pejabat Pengusul
PINRANG
DRG HASNA
HIJAU
15 NIP -
16 Pangkat/ Golongan -
17 Jabatan
18 Ketua Tim Penilai
19 NIP
0
0
-
Ganti Pimpinan
20 Pejabat Penilai
21 NIP
Jenis Kelamin Pangkat / Golongan Ruang / TMT kode jabatan
Laki-laki Penata Muda, III/a 1

Perempuan Penata Muda TK.I , III/b 2
Penata , III/c 3
Penata TK.I , III/d 4
Pembina Muda, IV/a 4
Pembina Muda TK.I, IV/a 5
Pembina , IV/b 6
Pembina TK. I, IV/c 7
8
Isi kolom yang

MASUKKAN DATA
berwarna INSTANSI, KEPALA
INSTANSI, NIP, TIM
HIJAU saja ya… PENILAI
Jabatan Keperawatan Unit Kerja
Kecamatan Pejabat Pengusul NIP Pangkat/ Golongan JABATAN
Perawat Pertama PINRANG DRG HASNA
Perawat Muda
Perawat Madya
KEMBALI KE DATA DASAR

Pendidikan yang dihitung Akernya caution Tahun Nama Team Penilai NIP
25 Ya 2009 SEMESTER I
60 Tidak 2010 SEMESTER II
2011 SEMESTER III
2012 SEMESTER IV
2013 SEMESTER V
2014 SEMESTER VI
2015 SEMESTER VII
2017 SEMESTER VIII
2018
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : JANUARI Tahun : 0
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
PANGKAT : Penata Muda TK.I , III/b
UNIT KERJA : -
JENJANG
NO KEGIATAN SATUAN AK
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang
c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok
II. masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama 7
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Tahun 0.10 Semua Jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah
di lapangan Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga, dll) Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di
a. bidang
Dalam keperawatan atau kesehatan
bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan Indonesia
di
a. bidang
bentuk buku yang diterbitkan yang tidak dipublikasikan
nasional
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkeperawatan kesehatan
buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
a. Dalam bentuk buku
Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah
5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di

bidang
1. keperawatan
Terjemahan / kesehatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajara 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Setiap program 3.00 Semua Jenjang
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan sebagai :
Setiap Kali Semua Jenjang
a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang
Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung
0
NIP. -
JABATAN : Perawat Pertama
TEMPAT TUGAS : -
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
7.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : FEBRUARI Tahun : 0
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
JENJANG
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YPAC, Olah Raga, dll)

kesehatan
di
a. bidang
nasional
di
a. bidang
nasional
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
nasional
5.
kesehatan

bidang keperawatan
1. Terjemahan / kesehatan
yang dipublikasikan
Nasional
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :
a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00



praktek



tugas pokoknya
Mengetahui,
0
NIP. -
TEMPAT TUGAS : -
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
bbbnbbbbbvbvvvvvvv
a BULAN : MARET Tahun : 0
NAMA : ARIPIN JABATAN

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUGAS
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks
Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

daerah sulit transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang
2. di lapangandalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
Membantu Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

kesehatan
di
a. bidang
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang atau kesehatan
diterbitkan yang tidak dipublikasikan
nasional
Pengetahuan
3. Karya tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang
dan dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
nasional
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologiilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
Nasional Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang
dipublikasikan

a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
kesehatan
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang




praktek



tugas pokoknya
Mengetahui,
0
NIP. -
: Perawat Pertama
GAS : -
22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : APRIL Tahun : 0

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUGA
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



kesehatan
di
a. bidang
nasional
Pengetahuan
nasional
Pengetahuan
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
nasional
4. Pengetahuan
Karya tulis berupaIndonesia
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :




praktek



tugas pokoknya
Mengetahui,
0
NIP. -
: Perawat Pertama
AT TUGA : -
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : MEI Tahun : 0

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUG
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



kesehatan
di
a. bidang
nasional
Pengetahuan
nasional
Pengetahuan
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
nasional
4. Pengetahuan
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :




praktek



tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang mem
0 ARIPIN
NIP.### NIP.
: Perawat Pertama
: -
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
###
BULAN : JUNI Tahun : 0

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUGA
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



kesehatan
di
a. bidang
nasional
Pengetahuan
nasional
Pengetahuan
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
nasional
4. Pengetahuan
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :




praktek



tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang mem
0 ARIPIN
NIP. - NIP.
: Perawat Pertama
: -
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
ang membuat
ARIPIN
###
BULAN : JULI Tahun : 0
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



kesehatan
di
a. bidang
nasional
Pengetahuan
nasional
Pengetahuan
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
nasional
4. Pengetahuan
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :




praktek



tugas pokoknya
Mengetahui,
0
NIP. -
TEMPAT TUGA : -
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : AGUSTUS Tahun : 0
NAMA : ARIPIN JABATAN : Peraw

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUG : -
UNIT KERJA : -
JENJANG
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

di lapangan

kesehatan
di
a. bidang
nasional
di
a. bidang
nasional
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
nasional
5.
kesehatan

bidang keperawatan
yang dipublikasikan
Nasional
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :
a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00



praktek



tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang membuat
0 ARIPIN
NIP.### NIP. ###
Perawat Pertama
25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
mbuat
BULAN : SEPTEMBER Tahun : 0

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUG : -
UNIT KERJA : -
JENJANG
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

di lapangan

kesehatan
di
a. bidang
nasional
di
a. bidang
nasional
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
nasional
5.
kesehatan

bidang keperawatan
yang dipublikasikan
Nasional
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :
a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00



praktek



tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
0 ARIPIN
NIP.### NIP. ###
Perawat Pertama
25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
mbuat
BULAN : OKTOBER Tahun : 0

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUG : -
UNIT KERJA : -
JENJANG
JAFUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

di lapangan

kesehatan
di
a. bidang
nasional
di
a. bidang
nasional
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
diedarkan secara
nasional
5.
kesehatan

bidang keperawatan
yang dipublikasikan
Nasional
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :
a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00



praktek



tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
0 ARIPIN
NIP.### NIP. ###
Perawat Pertama
25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
mbuat
BULAN : NOPEMBER Tahun : 0
NAMA : ARIPIN JABATAN :

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUG :
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
1). Katagori I Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.003 Perawat Pertama
0.005 Perawat Muda
Cu
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama ti
Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.008 Perawat Muda
0.013 Perawat Madya
M
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama el
ah
4). Katagori IV Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.008 Perawat Pertama
0.015 Perawat Muda
irk
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya an
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda v
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

c. Tugas jaga on call
Cu
Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Setiap Tahun
Setiap Tahun
2.00 Semua Jenjang
1.00 Semua Jenjang
ti
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di
Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang M
el
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT ah
irk
an
M
el
ah
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang irk
Membantu
an

kesehatan
di
a. bidang
nasional
Pengetahuan
nasional
Pengetahuan
sendiri
a. Dalamdi bidang
dan dipublikasikan
nasional
4. Pengetahuan
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
dipublikasikan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Cu
ti
Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
M
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN el
ah
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : irk
an
kesehatan
kesehatan sebagai :


d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan

Setiap orang perjam
0.025
Semua Jenjang
Cu
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan
Setiap orang perjam
0.025
Semua Jenjang
ti
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada M
a.
Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
el
b.
ah
irk
d.
an

tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang membua
0 ARIPIN
NIP. - NIP. ###
Perawat Pertama
-
24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
RANG 0
membuat
BULAN : DESEMBER Tahun : 0

NIP : 196,706,031,989,011,000 TEMPAT TUG
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.

Latihan STTPL)

II. masyarakat

lanjutan pada:
keperawatan berupa:

keperawatan.
b. pada masyarakat
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :
Setiap Semester
c. Kepala Ruangan 0.75 Perawat Muda


kesehatan
di
a. bidang
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
Pengetahuan
nasional
Pengetahuan
dan dipublikasikan
nasional
4. KaryaPengetahuan
tulis berupaIndonesia
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
bidang keperawatan
yang dipublikasikan
dipublikasikan

kesehatan
kesehatan sebagai :




praktek



tugas pokoknya
Mengetahui, PINRANG
Penanggung Jawab / Atasan Langsung Yang memb
0 ARIPIN
NIP. - NIP.
: Perawat Pertama
: -
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
#VALUE!
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
###
LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN AHLI
TAHUN : 0
JABATAN :
NAMA : ARIPIN TEMPAT TUGAS :
NIP : 196,706,031,989,011,000 KECAMATAN :
Golongan : Penata Muda TK.I , III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 z
kesehatan
a. Lamanyadan mendapat
lebig dari 960 Surat
jam Tanda Tamat Pendidikan dan Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang
Latihan STTPL)
II. A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok

masyarakat
lanjutan pada:
0.007
a. Individu Setiap Laporan Perawat Pertama 7 - - - - -
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda - - - - - -
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya - - - - - -
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya - - - - - -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - - - - - -
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - - - - - -
keperawatan analisa kompleks pada : - - - - - -
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama - - - - - -

2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda - - - - - -
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya - - - - - -
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya - - - - - -
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa - - - - - -
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda - - - - - -
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - - - - - -
- - - - - -
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : - - - - - -
1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama - - - - - -
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda - - - - - -
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya - - - - - -
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya - - - - - -
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan - - - - - -
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda - - - - - -
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda - - - - - -
7. Melaksanakan tindakan keparawatan - - - - - -
a. Tindakan Keperawatan Dasar : - - - - - -
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama - - - - - -
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama - - - - - -
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda - - - - - -
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : - - - - - -
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama - - - - - -
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama - - - - - -
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya - - - - - -
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama - - - - - -
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama - - - - - -
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan - - - - - -
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda - - - - - -
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya - - - - - -
9. Melakukan penyuluhan - - - - - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda - - - - - -
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda - - - - - -
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama - - - - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda - - - - - -
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - - - - - -
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - - - - - -
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama - - - - - -
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada : - - - - - -
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama - - - - - -
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda - - - - - -
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya - - - - - -
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya - - - - - -
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara - - - - - -
a. Sederhana pada : - - - - - -
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - - - - - -
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama - - - - - -
b. Kompleks pada : - - - - - -
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda - - - - - -
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda - - - - - -
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - - - - - -
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya - - - - - -
B. Mengelola pelayanan keperawatan - - - - - -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: - - - - - -
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda - - - - - -
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda - - - - - -
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda - - - - - -
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama - - - - - -
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : - - - - - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama - - - - - -
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama - - - - - -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga - - - - - -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: - - - - - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama - - - - - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama - - - - - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama - - - - - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: - - - - - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama - - - - - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama - - - - - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama - - - - - -
D. Melaksanakan tugas khusus - - - - - -
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang - - - - - -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang - - - - - -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang - - - - - -
- - - - - -
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - -
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang - - - - - -
2. lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - - - - - -
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - - - - - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang - - - - - -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu - - - - - -
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu - - - - - -
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang - - - - - -
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - - - - - -
- - - - - -
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - - - - - -
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan - - - - - -
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di - - - - - -
bidang keperawatan
a. Dalam bentuk bukuatau kesehatan
yang yang
diterbitkan dandipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang - - - - - -
nasional
Pengetahuan Indonesia Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
- - - - - -
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di - - - - - -
bidang
a. Dalamkeperawatan
bentuk buku atau kesehatan
yang yang
diterbitkan dantidak dipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang - - - - - -
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
nasional
b. Dalam
masing bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang - - - - - -
3. Pengetahuan
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan - - - - - -
dan dipublikasikan
diedarkan secara
nasional
- - - - - -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang - - - - - -
4. Pengetahuan
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan - - - - - -
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
b. Dalam
kerja bentuk makalah
masing-masing Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang - - - - - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang - - - - - -
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan - - - - - -
kesehatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang - - - - - -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di - - - - - -
bidang keperawatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan - - - - - -
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - -
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang - - - - - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang - - - - - -
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - - - - - -
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - - - - - -
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
- - - - - -
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - - - - - -
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - - - - - -

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - - - - - -
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : - - - - - -
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai - - - - - -
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang - - - - - -
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : - - - - - -
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: - - - - - -
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan - - - - - -
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan - - - - - -
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - - - - - -
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - - - - - -
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang - - - - - -
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai - - - - - -
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang - - - - - -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan - - - - - - 1
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang - - - - - -
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang - - - - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan - - - - - -
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya - - - - - -
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang - - - - - -
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang - - - - - -
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang - - - - - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau - - - - - -
kesehatan
- - - - - -
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang - - - - - -
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang - - - - - -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek - - - - - -
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek - - - - - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - - - - - -
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - - - - - -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - - - - - -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - - - - -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - - - - -
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan - - - - - -
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada - - - - - -
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : - - - - - -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - - -
tugas pokoknya - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang - - - - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang - - - - - -
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang - - - - - -

0
NIP. 0
TAN : Perawat Pertama Perawat Pelaksana
AT TUGAS : - RSUD "Sejiran Setason"
MATAN : PINRANG Muntok
RJA BULANAN
JUMLAH NILAI
September Oktober Nopember Desember
7 0.049
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 0.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 0.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 0.000
- 0.000
- -
- 0.000
- -
- -
- 0.000
- -
- 0.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 0.000
- -
- 0.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN AHLI
TAHUN : 0
JABATAN :
NAMA : ARIPIN TEMPAT TUGAS :
NIP : 196,706,031,989,011,000 KECAMATAN :
Golongan : Penata Muda TK.I , III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 z
kesehatan
a. Lamanyadan mendapat
lebig dari 960 Surat
jam Tanda Tamat Pendidikan dan Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang
Latihan STTPL)

II. masyarakat
lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama - -
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda - -
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya - -
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya - -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - -
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - -
keperawatan analisa kompleks pada : - -
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama - -
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda - -
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya - -
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya - -
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa - -
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda - -
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - -
- -
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : - -
1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama - -
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda - -
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya - -
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya - -
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan - -
keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda - -
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda - -
7. Melaksanakan tindakan keparawatan - -
a. Tindakan Keperawatan Dasar : - -
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama - -
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama - -
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda - -
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama - -
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : - -
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama - -
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama - -
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya - -
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama - -
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama - -
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan - -
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda - -
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya - -
9. Melakukan penyuluhan - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda - -
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda - -
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda - -
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - -
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - -
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama - -
b. pada masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada : - -
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama - -
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda - -
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya - -
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya - -
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara - -
a. Sederhana pada : - -
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - -
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama - -
b. Kompleks pada : - -
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda - -
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda - -
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - -
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya - -
B. Mengelola pelayanan keperawatan - -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: - -
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda - -
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda - -
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda - -
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama - -
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama - -
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama - -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga - -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama - -
D. Melaksanakan tugas khusus - -
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang - -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang - -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang - -
- -
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - -
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang - -
2. lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - -
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - -
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang - -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu - -
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu - -
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang - -
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - -
- -
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan - -
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di - -
bidang
a. Dalamkeperawatan
bentuk buku atau kesehatan
yang yang
diterbitkan dandipublikasikan
diedarkan secara Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang - -
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang - -
Pengetahuan
hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di - -
bidang keperawatan
a. Dalam bentuk buku atau kesehatan
yang yang
diterbitkan dantidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan
nasional pada perpustakaan unit kerja masing-
masing Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang - -
Pengetahuan
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan - -
dan dipublikasikan
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang - -
4. Pengetahuan
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan - -
a. Dalam bentuk buku - -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
b. Dalam
kerja bentuk makalah
masing-masing Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang - -
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan - -
kesehatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang - -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di - -
bidang keperawatan
/ saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan - -
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang - -
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang - -
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - -
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang - -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - -
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang - -
- -
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - -
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - -

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - -
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : - -
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai - -
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang - -
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang - -
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : - -
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: - -
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan - -
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan - -
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - -
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - -
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang - -
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai - -
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang - -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan - -
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang - -
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang - -
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang - -
F. Memperoleh piagam kehormatan - -
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya - -
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang - -
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang - -
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang - -
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau - -
kesehatan
- -
kesehatan sebagai :
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang - -
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang - -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek - -
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - -
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - -
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan - -
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada - -
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : - -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - -
- -
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang - -
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang - -
0
NIP. 0
TAN : Perawat Pertama Perawat Pelaksana
AT TUGAS : - RSUD "Sejiran Setason"
MATAN : PINRANG Muntok
RJA BULANAN
JUMLAH NILAI
September Oktober Nopember Desember
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - 0.000
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
0 - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - 1 1 3
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
Lampiran :
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : 0
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ARIPIN
2 NIP : ###
3 Nomor Seri Karpeg : E 742769
4 Tempat Tanggal Lahir : MuaracTeweh
5 Jenis Kelamin : Laki-laki

6
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : 60.000
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda TK.I , III/b
8 Jabatan Keperawatan : Perawat Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 26.000
Baru : 19.000
10 Unit Kerja : -
ANGKA KREDIT M
No Unsur dan Sub unsur yang dinilai TIM PENILAI
LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
Jumlah Pendidikan 0 0
II Pelayanan Kesehatan
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
kelompok masyarakat
lanjutan pada:
a. Individu 0.049
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
d. Masyarakat 0
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: 0
- Pengkajian Lanjutan 0
keperawatan analisa kompleks pada : 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa: 0
1). analisa Sederhana 0
2). Analisa Kompleks 0
0
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0

keperawatan.
0
1. Penyususnan rencana tindakan
0
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks 0
7. Melaksanakan tindakan keparawatan 0
a. Tindakan Keperawatan Dasar : 0
1). Katagori II
0
2). Katagori III 0
0
3). Katagori IV 0
0
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : 0
1).
Katagori I 0
0
Katagori II
2). 0
0
0
3). Katagori III 0
0
0
4). Katagori IV 0
0
0
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan 0
a. Dasar 0
b. Khusus 0
9. Melakukan penyuluhan 0
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : 0
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan 0
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi 0
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
kompleks pada masyarakat 0
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks
pada : 0
1. Individu 0
2. Keluarga 0
3. Kelompok 0
4. Masyarakat 0
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0
a. Sederhana pada : 0
1). Kelompok 0
2). Masyarakat 0
b. Kompleks pada : 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
B. Mengelola pelayanan keperawatan 0
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: 0
a. Pengawas 0
b. Pengawas keliling 0
c. Kepala Ruangan 0
d. Ketua Tim Perawatan 0
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : 0
a. Penanggungjawab Puskesmas 0
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap
Puskesmas 0
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: 0
a. Tugas jaga sore
0
b. Tugas jaga malam
0
0
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: 0
a. Tugas jaga sore
0
b. Tugas jaga malam
0

0
D. Melaksanakan tugas khusus 0
1. Tugas di daerah terpencil 0
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi 0
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /
masyarakat di daerah sulit transportasi 0
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0

Jumlah Pelayanan Kesehatan 0 0.049
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /

wabah di lapangan 0
YPAC, Olah Raga, dll) 0
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0

2. Supervisi bidang kesehatan 0
a. Sebagai Ketua 0
b. Sebagai Anggota 0
Jumlah Pengabdian Masyarakat 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
0
Pengetahuan Indonesia 0
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing
0
secara nasional
0
0
sendiri di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
0
secara nasional 0
Pengetahuan Indonesia 0
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak 0
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit
a. kerja
Dalammasing-masing
bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan
atau kesehatan 0
0
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan 0
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan / kesehatan 0
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan 0
secara Nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0
dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
0
0
0
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN 0.0 0.0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.0 0.0
UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : 0
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai 0
a. Pengurus aktif 0
b. Anggota aktif 0
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : 0
a. Pengurus aktif 0
b. Anggota aktif 0
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: 0
a. Pengurus aktif 0
b. Anggota aktif 0
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan 0
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan 0
a. Ketua 0
b. Wakil ketua 0
c. Sekretaris 0
0
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai 0
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan 0
a. Pemrasaran
0
b. Moderator / narasumber / pembahas
0
c. Peserta
1 0
0
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya 0
a. Tiga puluh (30) tahun 0
b. Dua puluh (20) tahun 0
c. Sepuluh (10) tahun 0
2. Gelar kehormatan akademi 0
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai :
a. Ketua 0
b. Wakil ketua 0
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0

b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas
lahan praktek

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : 0
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya 0
a. Sarjana / Diploma IV 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0

c. Diploma II 0
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.049 1.000
Lampiran usul/bahan yang dinilai PINRANG

1. Pejabat Pengusul
2. -
3.
DRG HASNA
NIP -
Catatan Tim Penilai PINRANG

Ketua Tim Penilai
NIP -
Catatan Pejabat Penilai PINRANG

Pejabat Penilai
NIP -
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR ::733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR :: 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
EDIT
AN
uaracTeweh
enata Muda TK.I , III/b
erawat Pertama
ANGKA KREDIT MENURUT
M PENILAI KOREKSI TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0
0
0.049
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.049
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.0
0.0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1.049
###
ejabat Pengusul
RG HASNA
###
etua Tim Penilai
###
ejabat Penilai
Lampiran :
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : 0
1 Nama : ARIPIN
2 NIP : ###
3 Nomor Seri Karpeg : E 742769
4 Tempat Tanggal Lahir : MuaracTeweh
5 Jenis Kelamin : Laki-laki

6
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : 60.000
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda TK.I , III/b
8 Jabatan Keperawatan : Perawat Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 26.000
Baru : 19.000
10 Unit Kerja : -
ANGKA KREDIT M
No Unsur dan Sub unsur yang dinilai TIM PENILAI
LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan 0
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam 0
b. Lamanya 641 sampai 960 jam 0
c. Lamanya 481 sampai 840 jam 0
d. Lamanya 161 sampai 480 jam 0
e. Lamanya 81 sampai 160 jam 0
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0
Jumlah Pendidikan 0 0
II Pelayanan Kesehatan
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
kelompok masyarakat
lanjutan pada:
a. Individu 0.049 0.168

b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: -
- Pengkajian Lanjutan -
keperawatan analisa kompleks pada : -
1). Individu 0 0.315
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa: -
1). analisa Sederhana -
2). Analisa Kompleks -
-
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : -
1). Individu 0 0.106
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

keperawatan.
-
1. Penyususnan rencana tindakan
-
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks -
7. Melaksanakan tindakan keparawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar : -
1). Katagori II
0 0.813
2). Katagori III 0 0.165
-
3). Katagori IV 0 0
-
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : -
1).
Katagori I 0 0
-
Katagori II
2). 0
-
-
3). Katagori III -
-
-
4). Katagori IV -
-
-
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan -
a. Dasar -
b. Khusus -
9. Melakukan penyuluhan -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks -
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat -
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader -
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan -
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi -
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
kompleks pada masyarakat 0
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks
pada : -
1. Individu 0 0.159
2. Keluarga -
3. Kelompok -
4. Masyarakat -
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara -
a. Sederhana pada : -
1). Kelompok -
2). Masyarakat -
b. Kompleks pada : -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
B. Mengelola pelayanan keperawatan -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: -
a. Pengawas -
b. Pengawas keliling 0 -
c. Kepala Ruangan #VALUE!
d. Ketua Tim Perawatan -
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : -
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap
Puskesmas -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: -
a. Tugas jaga sore
0 -
b. Tugas jaga malam
0 -
-
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: -
a. Tugas jaga sore
-
b. Tugas jaga malam
-

-
D. Melaksanakan tugas khusus -
1. Tugas di daerah terpencil -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /
masyarakat di daerah sulit transportasi -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien -

Jumlah Pelayanan Kesehatan 0.049 #VALUE!
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /

wabah di lapangan 0 -
YPAC, Olah Raga, dll) 0 -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 -

2. Supervisi bidang kesehatan 0 -
a. Sebagai Ketua 0 -
b. Sebagai Anggota 0 -
Jumlah Pengabdian Masyarakat 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

kesehatan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
0 -
secara nasional
0 -
Pengetahuan Indonesia 0 -
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing
0 -
secara nasional
0 -
0 -
sendiri di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan
0 -
secara nasional 0 -
Pengetahuan Indonesia 0 -
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak 0 -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit
a. kerja
Dalammasing-masing
bentuk buku 0 -
b. Dalam bentuk makalah 0 -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan
atau kesehatan 0 -
0 -
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan 0 -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan / kesehatan 0 -
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan 0 -
secara Nasional 0 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 -
dipublikasikan 0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 -
b. Dalam bentuk makalah 0 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
0 -
0 -
0 -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 -
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN 0.0 0.0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.0 #VALUE!
UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat -

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : -
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai -
a. Pengurus aktif 0 3
b. Anggota aktif 0 -
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : -
a. Pengurus aktif 0 -
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: -
a. Pengurus aktif 0 -
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan -
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan -
a. Ketua -
b. Wakil ketua -
c. Sekretaris -
-
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan -
a. Pemrasaran
-
b. Moderator / narasumber / pembahas
-
c. Peserta
1 -
-
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya -
a. Tiga puluh (30) tahun -
b. Dua puluh (20) tahun -
c. Sepuluh (10) tahun -
2. Gelar kehormatan akademi -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai :
a. Ketua -
b. Wakil ketua -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan -

b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan -
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas
lahan praktek

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya -
a. Sarjana / Diploma IV -
b. Sarjana Muda / Diploma III -

c. Diploma II -
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 1 3
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1 3
JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG #VALUE! 4.000
Lampiran usul/bahan yang dinilai PINRANG

1. Pejabat Pengusul
2. -
3.
DRG HASNA
NIP -
Catatan Tim Penilai PINRANG

Ketua Tim Penilai
NIP -
Catatan Pejabat Penilai PINRANG

Pejabat Penilai
NIP -
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR ::733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR :: 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
EDIT
AN
uaracTeweh
enata Muda TK.I , III/b
erawat Pertama
ANGKA KREDIT MENURUT
M PENILAI KOREKSI TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0
0
0.217
0
0
0
0
0
0.315
0
0
0
0
0
0
0
0
0.106
0
0
0
0
0
0
0
0
0.813
0.165
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.159
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.0
#VALUE!
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
#VALUE!
###
ejabat Pengusul
RG HASNA
###
etua Tim Penilai
###
ejabat Penilai
1 Nama : #REF! Nilai Lama Nilai Baru
2 NIP : #REF! 1.000 #REF!
3 Nomor Seri Karpeg : #REF!
4 Tempat Tanggal Lahir : #REF!
5 Jenis Kelamin
Pendidikan Yang : #REF!
6 telah diperhitungkan : #REF!
7 Angka
PangkatKreditnya
/ Golongan Ruang / TMT : #REF!
8 Jabatan Keperawatan : #REF!
9 Masa Kerja Golongan Lama : #REF!
Baru : #REF!
10 Unit Kerja : #REF!
LAMA BARU JUMLAH

I UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah 0 #REF! #REF!
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda 0 #REF! #REF!
B. Tamat Pendidikan
KEGIATAN danKEPERAWATAN
PELAYANAN Latihan STTPL)
0 #REF! #REF!
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 #REF! #REF!
D. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 #REF! #REF!
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 1 #REF! #REF!
UNSUR PENUNJANG 1 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 1.00 #REF! #REF!
Ganti Pimpinan RSUD/ Puskesmas untuk peja
Tahun : 2014
Semester ganjil
Pimpinan Instansi -
NIP
Pangkat/ gol
Jabatan
-
-
-
Ganti pimpinan ?
2
Semester Genap
Pimpinan Instansi -
NIP
Pangkat/ gol
Jabatan
-
-
-
Ganti pimpinan ?
2
Ganti Pimpinan/Atasan Langsung/Kabid
Bulan Jan Feb Mar
Pimpinan Instansi - - -
NIP - - -
Bulan July August September
Pimpinan Instansi - - -
NIP - - -
mas untuk pejabat pengusul
2014
Abaikan
TIDAK
Abaikan
TIDAK
angsung/Kabid/Karu
Apr May June
- - -
- - -
October November December
- - -
- - -
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama DRG HASNA
NIP -
Pangkat/Golongan Ruang/TMT -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda TK.I , III/b
Jabatan Perawat Pertama
Unit Kerja -
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN

II.
masyarakat ###
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan
pada: ###
a. Individu ###
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa ###
1). Individu
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : J ###
###
1). Individu
A ###
###
1). Katagori II
N ###
U
###
2). Katagori III ###
3). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : A ###
###
1). Katagori I
13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada
R ###
###
b. masyarakat
1. Individu
I ###
###
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga ###
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT ###
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN ###
Jumlah -
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : Direktur RSUD Sejiran Setason
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : dr. Mario D.S.

a. Pengurus aktif NIP
ATAAN
ANAN KEPERAWATAN
DRG HASNA
Penata Muda TK.I , III/b

Perawat Pertama
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
Setiap Laporan 7 0.049
Setiap Diagnosa - -
Setiap Diagnosa - -
Setiap Tindakan - -
Setiap Tindakan - -
Setiap Tindakan - -
Setiap Tindakan - -
Setiap Kegiatan - -
Setiap Laporan - -
7 0.049
Muntok, 2012
Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason
dr. Mario D.S.

19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN SATUAN HASIL

II. masyarakat ###
pada: ###
a. Individu ### Setiap Laporan
F
###
1). Individu ### Setiap Diagnosa
E
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : ###
B ###
###
1). Katagori II
R ### Setiap Tindakan
U
2). Katagori III ### Setiap Tindakan
3). Katagori IV ### Setiap Tindakan
1). Katagori I A ###
### Setiap Tindakan
13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada
b. masyarakat
R ### Setiap Kegiatan
###
1. Individu I ### Setiap Laporan
Jumlah -
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Muntok,

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Mengetahui
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif NIP 19780513 200604 1 007
TAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
D Sejiran Setason
00604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
1). Individu
M ###
### Setiap Diagnosa
A ###
###
1). Katagori II R ### Setiap Tindakan
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : E ### Setiap Tindakan
###
1). Katagori I
T ### Setiap Tindakan
###
1. Individu ### Setiap Laporan
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

c. Peserta ### Setiap Kali
WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason

3 200604 1 007
-
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
1). Individu A ### Setiap Diagnosa
P
###
a. Tindakan Keperawatan Dasar : ###
1). Katagori II
2). Katagori III

R ### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
3). Katagori IV I ### Setiap Tindakan
L
###
1). Katagori I ### Setiap Tindakan
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada : ###
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason

3 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
M
###
1). Katagori II
2). Katagori III

E ### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
1). Katagori I
I ###
### Setiap Tindakan
2). Katagori II ### Setiap Tindakan
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada : ###
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason
3 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
J ###
###
1). Katagori II U ### Setiap Tindakan
2). Katagori III
3). Katagori IV
N ### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
I ###
###
Setiap Semester
c. Kepala Ruangan ###
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason
3 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
1). Individu J ### Setiap Diagnosa
U
7. Melaksanakan tindakan keparawatan ###
1). Katagori II
2). Katagori III

L ### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
I ###
###
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason

3 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
1). Individu A ###
### Setiap Diagnosa
1). Individu
G ###
### Setiap Diagnosa
U ###
###
1). Katagori II S ### Setiap Tindakan
2). Katagori III
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : T ### Setiap Tindakan
###
1). Katagori I
U ### Setiap Tindakan
###
1. Individu S ### Setiap Laporan
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason

3 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -
I. PENDIDIKAN
A.
a. Doktor (S3) ### Setiap Ijazah

b. Pasca Sarjana
c. Sarjana Keperawatan (S2)
/ D IV Keperawatan Setiap Ijazah
###
a. Lamanya
b.
Latihan lebigsampai
641
STTPL) dari 960 jamjam
960 Setiap sertifikat
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat
###
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat

###
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat

###
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat
II.
masyarakat ###
pada: ###
a. Kelompok
b.
c. Individu
Keluarga ### Setiap Laporan
d. Masyarakat ### Setiap Laporan
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: ###
- Pengkajian Lanjutan ### Setiap Laporan
2). Keluarga ### Setiap Diagnosa
3). Kelompok ### Setiap Diagnosa
4). Masyarakat ### Setiap Diagnosa
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa ###
keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana ### Setiap Laporan
2). Analisa Kompleks ### Setiap Laporan
###
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan ###
keperawatan.
1. Penyusunan rencana tindakan ### Setiap Laporan
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks ### Setiap Laporan
1). Katagori II
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : ###
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
3). Katagori IV
4). III ### Setiap Tindakan
###
### Setiap Tindakan
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan ###
a. Dasar ### Setiap Laporan
b. Khusus ### Setiap Laporan
9. Melakukan penyuluhan ###
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks ### Setiap Program
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ### Setiap Kegiatan
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : ###
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader ### Setiap Rancangan
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader ### Setiap Laporan
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan ### Setiap Laporan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi ### Setiap Laporan
13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada ### Setiap Kegiatan
b. masyarakat
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada : ###
2. Keluarga Setiap Laporan

###
3. Kelompok Setiap Laporan

###
4. Masyarakat Setiap Laporan

###
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara ###
a.
Sederhana pada : S ###
1). Kelompok E ###

Setiap Laporan
2). Masyarakat P ###

Setiap Laporan
b.
Kompleks pada : e ###
1). Individu m ###

Setiap Laporan
2). Keluarga b ###

Setiap Laporan
3). Kelompok
e ###
Setiap Laporan
r
Setiap Laporan
4). Masyarakat ###
b
e
r
B. Mengelola pelayanan keperawatan ###
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: ###
Setiap Semester
a. Pengawas ###
Setiap Semester
b. Pengawas keliling ###
Setiap Semester
Setiap Semester
d. Ketua Tim Perawatan ###
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : ###
a. Penanggungjawab Puskesmas ### Setiap Semester

Setiap Semester
###
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: ###

a. Tugas jaga sore
Setiap Kali
###
b. Tugas jaga malam
Setiap Kali
###
Setiap Kali
###
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: ###

a. Tugas jaga sore
Setiap Kali
###
b. Tugas jaga malam
Setiap Kali
###
Setiap Kali
###
D. Melaksanakan tugas khusus ###
Setiap Tahun
1. Tugas di daerah terpencil ###
Setiap Tahun
###
Setiap Tahun
daerah sulit transportasi ###
Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien ###
###

###
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di
Setiap Kali
lapangan ###
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Setiap Kali
Olah Raga, dll) ###
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan ###
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan ### Setiap Kali
2. Supervisi bidang kesehatan ### Setiap Kali

###
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu ###
a. Sebagai Ketua ### Setiap Kali
b. Sebagai Anggota ### Setiap Kali
###
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
###
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan ###
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
Pengetahuan Indonesia ###
bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi ###
di
a. dokumentasikan pada
Dalam bentuk buku perpustakaan
yang diterbitkan unit
dan kerja masing-masing
diedarkan secara
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan ###
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan ###
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
masing Setiap Buku
a. Dalam bentuk buku ###
Setiap Makalah
b. Dalam bentuk makalah ###
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
Setiap Naskah
dalam pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan ###
###
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Setiap Kali
###
bidang keperawatan / kesehatan ###
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan ###
Setiap Buku
Nasional ###
Setiap Naskah
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI ###
dipublikasikan ###
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan ### Setiap Buku
b. Dalam bentuk makalah ### Setiap Makalah

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
### Setiap Naskah
###
### Setiap Pedoman
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan ###
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan ### Setiap Juknis
Jumlah -
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN ###
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota aktif ### Setiap Tahun
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: ###
a. Pengurus aktif ### Setiap Tahun
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan ###
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan ###
a. Ketua ### Setiap Tahun
b. Wakil ketua ### Setiap Tahun
c. Sekretaris ### Setiap Tahun

###
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran
###
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan ###
a. Pemrasaran ### Setiap Kali
b. Moderator / narasumber / pembahas ### Setiap Kali
F. Memperoleh piagam kehormatan ###
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya ###
a. Tiga puluh (30) tahun ### Setiap program
b. Dua puluh (20) tahun ### Setiap program
c. Sepuluh (10) tahun ### Setiap program
2. Gelar kehormatan akademi ### Setiap Kali
kesehatan ###
###
kesehatan sebagai :
a. Ketua ### Setiap Kali
b. Wakil ketua ### Setiap Kali
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek ###
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek ###
Setiap orang perjam

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan ###
Setiap orang perjam

b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan ###
Setiap orang perjam

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan ###
Setiap orang perjam

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan ###
Setiap orang perjam

e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan ###
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan ###
praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada ###
a. Setiap orang perjam

Calon Perawat Kesehatan / Bidan ###
b. Setiap orang perjam

Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan ###
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam

###
d. Setiap orang perjam

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan ###
e. Setiap orang perjam

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : ###


###


J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya ###
###
tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV ### Setiap ijazah / gelar
b. Sarjana Muda / Diploma III ### Setiap ijazah / gelar
c. Diploma II ### Setiap ijazah / gelar
WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
T
- -
e
- -
r
- -
l
- -
- -
a
m
p
i
r
r
l
a
- -
m
p
- - i
- - r
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-- --
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason

3 200604 1 007
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -
I. PENDIDIKAN
A.

b. Pasca Sarjana
###
a. Lamanya
b.
Latihan lebigsampai
641
###

###

###
II.
masyarakat ###
pada: ###
a. Kelompok
b.
c. Individu
keperawatan berupa:
###
keperawatan.
1). Katagori II
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
3). Katagori IV
4). III ### Setiap
Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
b. masyarakat

###

###

###
a.
Sederhana pada : o ###
1). Kelompok k ###

Setiap Laporan
2). Masyarakat t ###

Setiap Laporan
b.
1). Individu m ###

Setiap Laporan
2). Keluarga b ###

Setiap Laporan
e
r
e
m
b
3). Kelompok
e ###
Setiap Laporan
r
Setiap Laporan
4). Masyarakat ###
Setiap Semester
a. Pengawas ###
Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester

Setiap Semester
###

a. Tugas jaga sore
Setiap Kali
###
b. Tugas jaga malam
Setiap Kali
###
Setiap Kali
###

a. Tugas jaga sore
Setiap Kali
###
b. Tugas jaga malam
Setiap Kali
###
Setiap Kali
###
Setiap Tahun
Setiap Tahun
###
Setiap Tahun
Setiap Tahun
###

###
Setiap Kali
lapangan ###
Setiap Kali
Olah Raga, dll) ###

###

###

###
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
di
diedarkan secara
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
masing Setiap Buku
Setiap Makalah
Setiap Naskah
###
Setiap Kali
###
Setiap Buku
Nasional ###
Setiap Naskah
dipublikasikan ###

### Setiap Naskah
###
### Setiap Pedoman
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif


###
###
kesehatan ###
###
kesehatan sebagai :
Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

praktek


###





###


###
tugas pokoknya
WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
T
- -
e
- -
r
- -
l
a
m
p
i
r
T
e
r
l
- -
- -
a
- -
m
p
- - i
- - r
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason
3 200604 1 007
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -
I. PENDIDIKAN
A.

b. Pasca Sarjana
###
a. Lamanya
b.
Latihan lebigsampai
641
###

###

###
II. masyarakat ###
pada: ###
a. Kelompok
b.
c. Individu
keperawatan berupa:
###
keperawatan.
1). Katagori II
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
### Setiap Tindakan
3). Katagori IV
4). III Setiap Tindakan
### Setiap
### Tindakan
### Setiap Tindakan
b. masyarakat

###

###

###
a.
Sederhana pada : N ###
1). Kelompok o ###

Setiap Laporan
2). Masyarakat p ###

Setiap Laporan
b.
1). Individu m ###

Setiap Laporan
2). Keluarga b ###

Setiap Laporan
3). Kelompok
e ###
Setiap Laporan
r
Setiap Laporan
4). Masyarakat ###
e
r
Setiap Semester
a. Pengawas ###
Setiap Semester
Setiap Semester
Setiap Semester

Setiap Semester
###

a. Tugas jaga sore
Setiap Kali
###
b. Tugas jaga malam
Setiap Kali
###
Setiap Kali
###

a. Tugas jaga sore
Setiap Kali
###
b. Tugas jaga malam
Setiap Kali
###
Setiap Kali
###
Setiap Tahun
Setiap Tahun
###
Setiap Tahun
Setiap Tahun
###

###
Setiap Kali
lapangan ###
Setiap Kali
Olah Raga, dll) ###

###
###
###
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
di
diedarkan secara
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
Setiap Buku
nasional ###
Setiap Naskah
masing Setiap Buku
Setiap Makalah
Setiap Naskah
###
Setiap Kali
###
Setiap Buku
Nasional ###
Setiap Naskah
dipublikasikan ###

### Setiap Naskah
###
### Setiap Pedoman
Jumlah -
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif


###
###
kesehatan ###
###
kesehatan sebagai :
Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

praktek



###




###


###
tugas pokoknya
WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
T
- -
e
- -
r
- -
l
- -
- -
a
m
p
i
r
l
a
- -
m
p
- - i
- - r
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-- --
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2012
SUD Sejiran Setason

3 200604 1 007
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SURAT PERNYATAAN

Nama DRG HASNA
NIP -
Jabatan -
Unit Kerja -
Menyatakan bahwa :
Nama ARIPIN
NIP ###
Unit Kerja -

II. masyarakat ###
pada: ###
D
1). Individu
e ###
### Setiap Diagnosa
s ###
###
1). Katagori II e ### Setiap Tindakan
2). Katagori III
m ### Setiap Tindakan
###
1). Katagori I
b ### Setiap Tindakan
###
1. Individu e ### Setiap Laporan
c. Kepala Ruangan r ###

Setiap Semester
Jumlah -

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
WATAN
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
2012
SUD Sejiran Setason
3 200604 1 007
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
SEMESTER I
DISUSUN OLEH :
NAMA : ARIPIN
NIP : ###
PANGKAT GOLONGAN : Penata Muda TK.I , III/b
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON

KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 0
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
SEMESTER II
DISUSUN OLEH :
NAMA : ARIPIN
NIP : ###
PANGKAT GOLONGAN : Penata Muda TK.I , III/b
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 0
IT
N
K.I , III/b
N
IT
N
K.I , III/b
N

Aplikasi Dupak Perawat Ahli 1 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Dupak Perawat Ahli 1 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI EXCEL DAFTAR USULAN ANGKA KRE

PENCATATAN HASIL TENAGA PERAWATAN AH

JAN FEB JAN

MAR APR MAR

MEI JUN MEI

JUL AGUS JUL

OKT SEMESTER GENAP

Laki-laki Penata Muda, III/a 1

Isi kolom yang

KEMBALI KE DATA DASAR

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Setiap Kali Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Setiap Kali Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

NAMA : ARIPIN JABATAN

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang