Normal
Tindakan
sesuai bagan
YA
MTBS
TIDAK
Kolaborasi
Lab /BPU
DILAKUKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Apakah Petugas memeriksa tanda bahaya
umum?
2 Apakah Petugas menanyakan sudah berapa
lama anak batuk?
3 Apakah Petugas melihat Keadaan Umum anak?
4 Apakah Petugas memeriksa fisik anak?
5 Apakah Petugas menghitung nafas anak dalam
1 menit penuh?
6 Apakah Petugas menilai adakah tarikan
dinding dada ke dalam?
7 Apakah Petugas mendengar adanya stridor?
8 Apakah Petugas menulis hasil anamnesa
sesuai dengan gejala serta
mengklasifikasikan dalam form
klasifikasi penyakit berdasarkan
formulir MTBS dan memberikan
penyuluhan?
9 Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan
ruang laboratorium apabila
diperlukan?
10 Apakah Petugas melakukan rujukan ke ruang
BPU apabila dibutuhkan konsultasi
dokter?
11 Apakah Petugas memberikan tindakan dan
pengobatan sesuai buku Pedoman
MTBS?
CR = ………………..%
Purworejo, …………………………
Auditor
…………………………………