ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

PADA NY.M DENGAN PRETERM DI RUANG PONEK

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :

Mardiana Mutiara Dewi

SN191093

PROGRAM STUDI POFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA NY.M DENGAN PRETERM DI RUANG PONEK
RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

I. PENGKAJIAN
Nama klien : Ny. M Tanggal Pengkajian : 22-10-19
Alamat : Surakarta HPHT : 22-02-19
Umur : 25 Tahun HPT : 15-11-19
Agama : Islam suku bangsa :
Jawa
Usia kehamilan : 34+2 minggu

A. Persepsi Dan Harapan Klien Sehubungan Dengan Kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik ? pasien mengatakan nyeri kontraksi,
sebelum HPT
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Hanya sedikit kurang nyaman pada saat kontraksi. Dan
pasien mengatakan cemas karena baru pertama kali hamil
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan? Bayi dan ibu
lahir selamat dan tidak ada masalah dalam proses persalinan
4. Ibu tinggal dengan siapa? Suami dan orang tuanya
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu? Semua keluarganya penting bagi
klien
6. Dengan kunjungan ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga?
Klien mengatakan lebih mengerti mengenai proses kehamilan setelah
kunjungan klinik
7. Apakah suami (orang dekat) mau menemani untuk datang ke klinik?
Klien mengatakan selalu di antar dan didampingi suami saat kunjungan
klinik
8. Rencana melahirkan dimana? Klien mengatakan rencana melahirkan di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya? Klien mengatakan
akan menyusui bayinya eksklusif selama 6 bulan
10. Apakah ibu sudah di imunisasi? Kapan, apa jenisnya? Belum pernah di
imunisasi
11. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang membersihkan kotoran
kucingnya? Tidak memelihara

B. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kenyamanan dan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan?
 Klien mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan yang
pertama, serta mudah pegal jika tidur telentang, perut terasa nyeri
jika sedang kontraksi
P : nyeri dirasakan pada terjadi kontaksi
Q : kualitas nyeri seperti tertindih beban berat
R : nyeri diarea perut sampai pinggang
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
2) Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan? Klien
mengatakan jika merasakan pegal maka merubah posisi tidur
3) Apakah hilang dengan pengobatan?
Tidak
4) Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa
tidak nyaman tersebut? Di edukasi agar lebih paham mengenai
proses kehamilan, persalinan dan posisi tidur.

b. Istirahat-tidur
1) Adakah gangguan untuk istirahat tidur selama kehamilan?
Klien mengatakan ada, saat terjadi kontraksi yang terlalu sering
klien tidak bisa tidur
2) Apa yang telah ibu lakukan ada masa lalu untuk mendapatkan
istirahat/tidur yang cukup? Klien mengatakan merubah posisi tidur
3) Apakah hal ini berhasil? Klien mengatakan tidak
4) Apakah ibu biasa tidur siang? Klien mengatakan bisa tidur siang
5) Bila ya, berapa jam/hari? 1-2 jam/hari
c. Hygiene prenatal
1) Jelaskan cara mandi : klien mengatakan amndi sehari 2 kali, dan
keramas 2 hari sekali
2) Bagaimana cara membersihkan gigi : klien mengatakan dengan
menggosok gigi 3 kali sehari
3) Bagaimana biasanya kulit ibu : tidak ada masalah. Turgor kulit
baik
4) Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu?
Muka (bedak), badan (lotion), perut (minyak kayu putih)
Hanya menggunakan lotion di ekstremitas saja.
2. Keselamatan
a. Pergerakan : klien mengatakan selalu berhati-hati saat melakukan
aktifitas di rumah
b. Penglihatan : adakah gangguan penglihatan? Tidak ada masalah pada
penglihatan
c. Pendengaran
adakah gangguan pendengaran? Tidak ada gangguan pendengaran

3. Cairan
 a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum, selama
kehamilan? Klien mengatakan saat hamil lebih banyak minum air
putih.
b. Minuman apa yang disukai? Teh dan air putih
c. Minuman apa yang tidak disukai? Klien mengatakan minuman
yang dapat mengganggu kehamilanya.
4. Nutrisi
a. Gigi dan mulut
1) Bagaimaa keadaan gigi ibu? Bersih baik dan tidak berlubang
2) Apakah menggunakan gigi palsu? Tidak menggunakan gigi palsu
3) Apakah makanan ibu terbatas karena gigi? Tidak ada masalah
pada gigi
4) Adakah rasa sakit pada mulut ? tidak ada rasa sakit
b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?
Klien mengatakan meningkat sejak proses kehamilan
c. Nafsu makan
1) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan
ibu? Tidak ada
2) Makanan utama : nasi, sayur dan lauk pauk
3) Adakah pantangan makan untuk ibu? Tidak ada pantangan
4) Diet
a) Apakah ibu melakukan diet khusus? Tidak pernah melakukan
b) Apakah ada masalah dengan diet tersebut? Tidak ada masalah
c) Adakah resiko gangguan status nutrisi? Tidak ada masalah
d) Penilaian ibu tentang dietnya? Tidak ada
e) Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi?
Klien mengatakan belum pernah menyusui bayi

5. Eliminasi
a. Selama kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB/BAK?
Tidak ada gangguan
b. Bagaimana mengatasinya : -
c. Berapa kali biasanya : BAB 1x sehari, BAK 4-5x sehari
d. Jam berapa biasanya : pagi dan sore
e. Apakah ibu menggunakan pencahar/klisam: tidak menggunakan
f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB/BAK? Tidak
menggunakan apa-apa
g. Bagaimana mengatasinya? -
6. Oksigen
a. Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan?
Tidak mengakibatkan perubahan dalam pernafasan
b. Bagaimana mengatasinya? -
7. Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri?
Iya
b. Apakah kehamilan meimbulkan perubahan hubungan suami istri?
 Iya, klien mengatakan sejak kehamilan memasuki 5 bulan frekuensi
hubungan suami istri mulai berkurang karena sering merasa pegal
pada punggung

C. Riwayat Kebidanan Yang Lalu : G1P0A0

No Gangguan Proses Tempat Masalah Jenis BB Keadaan

kehamilan persalinan persalinan persalinan kelamin lahir anak
Dan
(gr)
penolong
1 Hamil - - - - - -
Sekarang

D. Keluarga Berencana
1. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : Belum ada
2. Apakah ada masalahh engan cara tersebut : tidak ada
3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang? Klien
mengatakan ingin KB IUD
4. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : klien
mengatakan ingin memiliki 2 anak

E. Hasil Pemeriksaan Umum

1. Kedaan umum : Composmentis
2. TTV
TD : 110/80 mmHg T : 36,6o C
Nadi : 82x/menit RR : 18x/menit
3. Antropometri
BB sekarang : 74 kg
BB sebelum hamil : 65 kg
TB : 160 kg
Lila : 21 cm
4. Pelvimetri
Distansia spinarum : 26 cm
Distansia kristarum : 30 cm
Konjugata ektsterna : 18 cm
Lingkar panggul : 85 cm
5. Status obstetric
HPHT : 22 Februari 2019
HPL : 15 November 2019

F. Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : mecocepal, tidak ada jejas maupun luka
Rambut : warna rambut hitam dan tidak ada ketombe
Mata : pupil isokor, konjungtiva an anemis, tidak ada jejas
maupun gangguan penglihatan
Hidung : tidak ada polip dan perdarahan
Gigi dan mulut : gigi bersih mukosa bibir lembab
Telinga : terdapat sedikit serumen
 2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid
3. Dada : simetris tidak ada jejas
Payudara : normal, tidak ada benjolan, puting susu cokelat
Jantung :
- Inspeksi : IC tidak tampak
- Palpasi : IC teraba pada ICS 5
- Perkusi : suara pekak
- Auskultasi : suara janting lup dup vesikuler
Paru :
- Inspeksi : pengembangan dada simetris
- Palpasi : vocal fremitus kanan kiri sama
- Perkusi : suara lapang paru sonor
- Auskultasi : suara vesikuler
4. Perut
Inspeksi : perut membesar
Palpasi :
 Leopold 1 : TFU 24 cm teraba 2 jari dibawah px
 Leopold 2 : perut bagian kiri teraba keras, panjang seperti papan
(punggung), perut bagian kanan teraba kecil – kecil (ekstremitas)
 Leopold 3 : perut bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting
bisa digerakkan (kepala)
 Leopold 4 : bagian terendah belum masuk PAP
Kesejahteraan janin
 DJJ : 140x/mnt
 TBJ : 2081
 Gerakan janin : aktif
5. Pemeriksaan ekstremitas
 Edema : tidak ada edema
 Varises : tidak ada varises
 Reflex patella : ada reflek patela
6. Pemeriksaan urogenital
 Kebersihan : bersih
 Pengeluaran : tidak ada
 Rectum/anus : tidak ada hemorroid

G. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tgl/Jam Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Normal Hasil
 Senin, 21 HB 12,0-15,0 g/dl 10,8 Normal
33-45 % 35
Oktober HT Normal
4,5-11,0 ribu/ul 9,1
2019 Leukosit 150-450 ribu/ul 287 Normal
Trombosit 4,10-5,10 juta/dl 3,95
Normal
Eritrosit - - B
Gol darah 60-140 mg/dl 83 Normal
GDS - - Negatif
-
HbsAg Negative - Positif +1
Protein urin Normal
-
Tdk normal

H. Terapi Obat

Hari/Tgl/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Jam Kandungan
Senin , Infus RL 20 TPM Kristaloid Mengembalikan
21 cairan yang hilang
Inj Nifedipin 10 gr/8 jam Antagonis
Mencegah
Oktober
kalsium
hipertensi, mencegah
2019
angina, mengobati
Inj Selesai di
anti inflamasi
fenomena Raynaud
dexamethasone Dr.Oen
Mencegah efek
Inj MgSO4 Selesai di antikonvulsan, samping penggunaan
Dr.Oen elektrolit obat
Mengobati
tambahan
hipomagnesia,
mencegah dan
mengatasi kejang
pada eklamsia

I. ANALISA DATA

No Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symtom Ttd

Jam
1 Selasa, DS : pasien mengatakan Nyeri Agens ditandai
22 nyeri saat kontraksi akut cidera dengan
P : nyeri dirasakan pada
Oktober (000123) biologis laporan
terjadi kontaksi
2019 tentang
Q : kualitas nyeri seperti
perilaku
tertindih beban berat
R : nyeri diarea perut nyeri,
 sampai pinggang keluhan
S : skal nyeri 7
insentitas
T : hilang timbul
DO : pasien meringis nyeri dan
kesakitan dan terlihat karakteri
cemas. stik nyeri
TD : 110/80 mmHg, RR :
2
18x/mnt, HR : 82x/mnt
Selasa, Ansietas Ancam
S:36,6oC
22 (00146) an pada
Oktober DS : pasien mengatakan status
ditandai
2019 ingin anaknya lahir terkini
dengan
dengan selamat
DO : pasien tampak gelisah,
cemas dan gelisa khawatir
dan nyeri
abdomen
pada saat
kontraksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (000132) berhubungan dengan agens cidera bioligis, ditandai
dengan laporan tentang perilaku nyeri, keluhan insentitas nyeri dan
karakteristik nyeri.
2. Ansietas (00146) berhubungan dengan ancaman status terkini, ditandai
dengan gelisah, khawatir da nyeri abdomen pada saat kontraksi.

J. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan 1x 24 jam,
secara komprehensif
diharapkan masalah teratasi
2. Berikan informasi
dengan kriteria hasil :
mengenai nyeri, berapa
Kontrol nyeri (1605)
1. (160502) mengenali kapan nyeri lama nyeri dirasakan dan
terjadi dipertahankan pada cukup antisipasi nyeri jika terjadi
3. Ajarkan penggunaan teknik
mengetahui (2), ditingkatkan
non farmakologi untuk
pada sering mengetahui (4)
2. (160504) menggunakan tindakan mengurangi nyeri
 pengurangan nyeri tanpa 4. Beritahu dokter jika
analgesik, dipertahankan pada tindakan tidak berhasil dan
cukup (3), ditingkatkan pada kolaborasi dalam
jarang (2). pemberian analgesik
3. (160505) menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan,
dipertahankan pada cukup (3),
ditingkatkan pada jarang (2).
2 Setelah dilakukan tindakan Pengurangan kecemasan
keperawatan 1x 24 jam (5820)
1. Gunakan pendekatan yang
diharapkan masalah teratasi
tenang dan meyakinkan.
dengan kriteria hasil :
2. Berikan informasi yang
Kontrol kecemasan diri (1402)
1.(140202) mengurangi penyebab faktual terkait diagnosis
kecemasan, di pertahankan pada dan prognosis
3. Dorong keluarga untuk
sedikit cemas (3), ditingkatkan
mendampigi klien dengan
pada tidak merasa cemas (5).
2.(140204) mencari informasi cara yang tepat
4. Kaji tanda verbal dan non
untuk mengurangi kecemasan, di
verbal kecemasan
pertahankan pada sedikit cemas
5. Jelaskan semua prosedur
(3), ditingkatkan pada tidak
termasuk sensasi selama
merasa cemas (5).
prosedur dilakukan.
3.(140206) menggunakan status
koping yang efektif, di
pertahankan pada sedikit koping
(3), ditingkatkan pada sering
koping (4).

K. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ No. Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
Selasa, 1 melakukan pengkajian Ds : pasien mengatakan masih
22 nyeri secara merasakan nyeri pada saat
Oktober komprehensif kontraksi
P : nyeri dirasakan pada saat
2019
09.00 kontraksi
Q : kualitas seperti tertindih
beban berat
R : nyeri dirasakan pada bagian
perut sampai panggul
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
09.30 1 mengajarkan Ds : klien mengatakan nyeri
penggunaan teknik non masih dirasakan, skala nyeri 6
Do : pasien tampak kesakitan
farmakologi untuk
jika nyeri terjadi
mengurangi nyeri
(nafas dalam)
10.00 2 menggunakan Ds : klien mengatakan senang
Do : klien tampak tenang
pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
10.15 2 mendorong keluarga Ds : keluarga mengatakan
untuk mendampigi selalu mendampingi klien
Do : klien tampak senang
klien dengan cara yang
tepat
11.30 1 mengajarkan Ds : klien mengatakan nyeri
penggunaan teknik non masih dirasakan, skala nyeri 5
Do : pasien tampak kesakitan
farmakologi untuk
jika nyeri terjadi
mengurangi nyeri
(nafas dalam)
Rabu, 23 1 memberikan informasi Ds : klien mengatakan paham
Oktober mengenai nyeri, berapa yang dikatakan perawat
Do : klien tidak tampak cemas
2019 lama nyeri dirasakan
09.00 dan antisipasi nyeri jika
terjadi
09.45 1 mengajarkan Ds : klien mengatakan nyeri
penggunaan teknik non berkurang, skala nyeri 5
Do : klien masih terlihat tanda-
farmakologi untuk
tanda nyeri
mengurangi nyeri
10.15 2 memberikan informasi Ds : klien mengatakan sudah
yang faktual terkait tidak merasakan cemas
Do : klien tampak tenang
diagnosis dan prognosis
11.30 2 menjelaskan semua Ds : klien mengatakan
prosedur termasuk mengerti mengenai prosedur
sensasi selama prosedur kehamilan
Do : klien tampak tenang
dilakukan.
 13.00 1 mengajarkan Ds : klien mengatakan nyeri
penggunaan teknik non berkurang, skala nyeri 5
Do : klien masih terlihat tanda-
farmakologi untuk
tanda nyeri
mengurangi nyeri

L. CATATAN KEPERAWATAN/ EVALUASI

No.Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Selasa, 22 S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri.
P : nyeri dirasakan pada saat kontraksi
Oktober 2019
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
13.00
R : nyeri di area perut sampai panggul
S : skala 5
T : hilang timbul
TD : 110/80 mmHg, RR : 18x/mnt, HR :
82x/mnt S:36,6oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan informasi mengenai nyeri, berapa
lama nyeri dirasakan dan antisipasi nyeri
jika terjadi
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri
2 Selasa, 22 S : klien menatakan cemas mulai berkurang
O : klien tampak lebih tenang
Oktober 2019
A : masalah teratasi sebagian
13.00 P : lanjutkan intervensi
- Berikan informasi yang faktual terkait
diagnosis dan prognosis
- Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
selama prosedur dilakukan.
1 Rabu, 23 S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri.
P : nyeri dirasakan pada saat kontraksi
Oktober 2019
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
14.00
R : nyeri di area perut sampai panggul
S : skala 5
T : hilang timbul
O : klien tampak cemas, TD : 122/82 mmHg, RR
: 22x/mnt, HR : 82x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri
2 Rabu, 23 S : klien menatakan sudah tidak cemas
O : klien tampak lebih tenang
Oktober 2019
A : masalah teratasi
14.00 P : pertahankan intervensi