Hari :
Tanggal :
JUMLAH SISA MAKAN
NO RUANGAN PASIEN ALASAN
P S Sr 0% 25% 50% 100%
P S Sr P S Sr P S Sr P S Sr
1 Multazam
2 Shofa
3 Araofah
4 Marwa
5 HCU
JUMLAH
Hari :
Tanggal :
JUMLAH SISA MAKAN
NO RUANGAN PASIEN ALASAN
P S Sr 0% 25% 50% 100%
P S Sr P S Sr P S Sr P S Sr
1 Multazam
2 Shofa
3 Araofah
4 Marwa
5 HCU
JUMLAH
Hari :
Tanggal :
JUMLAH SISA MAKAN
NO RUANGAN PASIEN ALASAN
P S Sr 0% 25% 50% 100%
P S Sr P S Sr P S Sr P S Sr
1 Multazam
2 Shofa
3 Araofah
4 Marwa
5 HCU
JUMLAH
Hari :
Tanggal :
JUMLAH SISA MAKAN
NO RUANGAN PASIEN ALASAN
P S Sr 0% 25% 50% 100%
P S Sr P S Sr P S Sr P S Sr
1 Multazam
2 Shofa
3 Araofah
4 Marwa
5 HCU
JUMLAH
LAPORAN EVALUASI MAKAN PASIEN
UNIT GIZI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOREJO