F2.

3
PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-MAIL : staf-rsu-dr-saifulanwar@jatim.go.id

TANGGAL PENGISIAN : 18-09-2015 NO. RM : 01280XXX

JAM PENGISIAN : 10.00 NAMA PASIEN : Tn. N
TANGGAL LAHIR : 01-01-1975 (40 tahun)

PENGKAJIAN GIZI

A. Antropometri
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : 45 Kg TB : 160 Cm BBI : 57,6 Kg IMT : 17,57 Kg/m2
TL : Cm TB Est : Cm LLA : Cm %LLA : %
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : Cm LLA : Cm BBI : Kg % BBI :
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. Biokimia
Normal
Bermasalah.. Hb : 8,4 g/dl (↓), MCV : 74,5 mm3 (↓)
C. Fisik – Klinik
Normal
Bermasalah.. Abdomen Distended (Kembung)
D. Riwayat Gizi
Dahulu :
tidak ada alergi makanan ada alergi makanan : ....................................
pola makan teratur pola makan tidak teratur : ....................................
susunan menu seimbang susunan menu tidak seimbang : jarang makan lauk hewani,
sayur dan buah
diberikan ASI tidak diberikan ASI : ....................................
lain-lain : tidak suka susu, merokok
Sekarang :
- Nafsu makan : Baik Kurang
- Sulit menelan , sulit mengunyah , mual , muntah
- Diet : Parenteral, berupa : ..................................................................................................
Enteral : Oral NGT Lain-lain
berupa : .TKTP I (L) lauk cincang, asupan 45%

E. Riwayat Personal
- Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi , DM, Jantung , Stroke
Lain-lain .........................................................................................
- Riwayat penyakit sekarang : Adeno Carcinoma Sigmoid

TTD / Nama Terang

Ahli Gizi / Dietisien

R
Reni Widya A. S.Gz
NIB. C. 09.334