RS ISLAM PURWOREJO

2018 INSTALASI GIZI NO. RM:

Nama : Umur :
ASUHAN GIZI BB(Estimasi/Aktual): Jenis Kelamin : Pria
TB (Estimasi/Aktual): /Wanita
RAWAT INTENSIF
LILA : Aktifitas :
DI RUANG : Diagnosis Medis :

RIWAYAT GIZI

 Gangguan saluran cerna : Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan

Diare Konstipasi Mual Muntah
 Kesadaran : Composmentis Belum Composmentis
 Alergi makanan : Tidak Ya , Jenis .........................................................................
 Pantangan makanan : Tidak Ya , Jenis ........................................................................

Bahan Makanan Yang Biasa Dikonsumsi

1. Makanan Pokok

2. Lauk Hewani :

3. Lauk Nabati :

4. Sayur-sayuran :

5. Buah-buahan :

6. Minuman :
( Diisi sebelum memberikan konsultasi , tanggal………………………………..)

ASESMEN GIZI
Antropometri Biokimia

Klinis/Fisik Riwayat Gizi, Riwayat Penyakit dan lain-lain

DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI

DEWASA
BEE (Harris-Benedict)
BEE (Pria) = 66 + (13,7 x ……..kg) + (5 x ……….cm) – (6,8 x ……. tahun) =…………………….
TEE = BEE x FA x FS  TEE = ………………… x ………. X ………. = ………………………… kcal
BEE (Wanita) = 665 + (9,6 x………kg) + (1,7x ……..cm) – (4,7x ………tahun) =…………………….
TEE = BEE x FA x FS  TEE = ………………… x ………. X ………. = ………………………… kcal
KEBUTUHAN PROTEIN SEHARI
DEWASA : ………….(BB) x …………….g = …………………g

MONITORING DAN EVALUASI

ASUPAN ZAT GIZI AHLI

MASALAH / TINDAK GIZI /
PERKEMBANGAN LANJUT PARAF
ENERGI PROTEIN
(Kcal) (g)