1.

Sosiodemografi
Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Lama bekerja : (tahun)
Durasi : ( per 24 jam)
Status pernikahan :  Menikah  Janda/Duda
 Belum menikah

Pendidikan terakhir :  Tidak sekolah  SMA/SMK

 SD  Sarjana
 SMP  Lain-lain: ……

Suku :
Pendapatan : a) < Rp. 2.553.000
b) Rp. 2.553.000 – 5.000.000
c) > Rp. 5.000.000
(UMR Kota Denpasar)

2. Status Kesehatan
Vital sign
 Tekanan darah : mmhg
 Respirasi : x/menit
 Suhu : o
C

IMT :  Berat badan :……..kg

 Tinggi badan :……..cm
 Status gizi :……...

Kebiasaan merokok : Ya/ Tidak

 jika “ya”
Apa jenis rokok yang dikonsumsi?
a. Konvensional ?
 Berapa batang dalam satu hari?
b. Elektrik
 Berapa ml liquid yang digunakan per hari?
Kebiasaan mengonsumsi alkohol : ya/tidak
Jika “ya”
 Apa Jenis alkohol yang dikonsumsi ?
 Berapa kali dalam satu minggu ?
Mengonsumsi kafein : ya/tidak
Jika “ya”
 Berapa kali dalam sehari ?
Aktivitas fisik sehari-hari
a) Ringan
b) Sedang (menyapu, mengepel, mencuci pakaian, dll)
c) Berat (mengangkat beban >10 kg)
Risiko sedentary life style
Durasi duduk dalam satu hari ……..jam /24 jam
a) Ringan (2 jam)
b) Sedang (2-5 jam)
c) Berat (>5 jam)
Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit individu

b) Riwayat penyakit keluarga

Faktor risiko kesehatan dalam keturunan

 DM
 Hipertensi
 Lain-lain: sebutkan : …….
General health status
Lingkari yang sudah pernah dilakukan
 Gula darah
 Kolesterol
 Asam urat
  Pap smear/IVA
Perilaku
a) Menular
 Berapa kali pernah menikah?
 Apakah pernah bergonta-ganti pasangan?
 Apakah menggunakan alat kontrasepsi(kondom) saat berhubungan?
 Apakah pernah menggunakan NAPZA?
b) Penyakit tidak menular
 Stresor jangka pendek : …….
 Stresor jangka pandang : …….
 Strategi koping : ……..
3. keluhan terkait kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan : ada/tidak
Jika ada
 Apa keluhan terkait kesehatan tersebut ?
 Berapa lama keluhan tersebut sudah dirasakan ?
 Apa upaya penyebab untuk mengatasi keluhan tersebut ?
4. fasilitas kesehatan perusahaan : ada/ tidak
Jika ada
 Apa jenis askes/jaminan kesehatan tersebut ?
 Jenis pelayanan ?
a. Preventif
b. Kuratif
c. rehabilitatif