KUESIONER PEROKOK BERAT

UPT PUSKESMAS ……………………

KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2016
Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan kegiatan ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia
dengan sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, untuk menjadi responden dan mengijinkan
untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan.
Yang Membuat Pernyataan

(…………………………..)

I. Identitas Responden
Nama : Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat / Tgl Lahir : Umur : Thn
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pendapatan / bln :
Pengeluaran / bln :

II. Perilaku Merokok

1. Mulai umur berapa saudara merokok? : ….. thn Lama merokok? : …… thn
2. Siapa yang mempengaruhi Saudara saat pertama kali merokok ?
a. Teman b. Orang Tua c. Guru d. Keinginan sendiri e. Iklan
f. Lain – lain, sebutkan : ………………….
3. Alasan Saudara pertama kali merokok ?
a. Coba coba / Iseng d. Kesenangan / lari dari masalah
b. Biar terlihat “keren, macho, jantan” e. Agar percaya diri
c. Mengikuti teman / Gaul f. Lain-lain, sebutkan : …………..
4. Jenis Rokok yang dihisap ?
a. Rokok tanpa Filter (linting, cerutu, dll) b. Rokok dengan Filter
5. Berapa batang rokok dalam sehari biasa dihabiskan ? (rata-rata)
a. > 20 btg / hr b. 10-20 btg / hr c. < 10 btg / hr
Bila dikonversi dalam Rp. ………. / hari
6. Apakah di rumah Saudara ada yang punya kebiasaan merokok selain saudara?
a. Ya, sebutkan : anak / bapak / ibu / ……………….. b. Tidak
7. Apakah di tempat kerja Saudara / lingkungan rumah terpapar asap rokok ?
a. Ya b. Tidak
8. Menurut Saudara apakah merokok itu berbahaya ?
a. Ya, sebutkan ……………………………………… b. Tidak
9. Apakah sebelumnya / saat ini Saudara mengalami Penyakit / gangguan kesehatan?
a. Ya, sebutkan ………………………………………. b. Tidak
10. Bagaimana kondisi Saudara sekarang ?
a. Masih Sakit b. Sudah sembuh

Purworejo, …………….2016
Kepala UPT Pusk. Pewawancara,

(……………………………………) (………………………………..)
NIP. NIP.
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PEROKOK AKTIF / PEROKOK PASIF
DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2016
UPT PUSKESMAS ……………………………..….

I. IDENTITAS :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

II. ANAMNESIS :

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Tulisan penilaian dan lampiran hasil cetakannya
1. Laboratorium

2. Elektro kardiograf (EKG)

IV. DIAGNOSA

V. THERAPY

VI. REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

…………………………., …………… 2016

Dokter Pemeriksa,

(……………………………………..)
NIP.
A/n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Kepala Bidang P2 PL

Drg.Dwitiya Suprijono,M.Kes
Nip. 19590407 198410 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

JL.MayjendSutoyo No. 17 PurworejoTelp. (0275) 321034

Nomor : 976 / / I / 2016 Purworejo, 25 Januari 2016

Lamp :-
Perihal : Undangan Pelatihan dan
Penerimaan Nebulizer
Kegiatan DBHCHT th.2016 Kepada :
Yth.Panitia Pemeriksa & Penerima
Pengadaan Kegiatan DBHCHT
Di. Purworejo

Sehubungan dengan telah selesainya Pengadaan Nebulizer kegiatan

Peningkatan Kesehatan Masyarakat dengan penyediaan sarana perawatan
kesehatan bagi penderita penyakit akibat dampak asap rokok / DBHCHT Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo tahun 2015, maka dimohon saudara untuk
menghadiri pelatihan pengoperasian Nebulizer yang akan kami selenggarakan
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 28 januari 2016
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Cangkrep
Jl. WR. Supratman No.15 Purworejo

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro,M.Kes
Nip. 19621204 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

JL.MayjendSutoyo No. 17 PurworejoTelp. (0275) 321034

Nomor : 005 / / II / 2016 Purworejo, 16 februari 2016

Lamp :-
Perihal : Undangan Sosialisasi
Kegiatan DBHCHT th.2016 Kepada :
Yth.Kepala UPT Puskesmas
Di. Purworejo

Diberitahukan dengan hormat, bahwa dengan telah tersedianya alat

kesehatan deteksi dini penyakit akibat dampak asap rokok di Puskesmas, dan
untuk mendukung pelaksanaan screening terhadap dampak asap rokok baik pada
perokok aktif maupun perokok pasif , dimohon kehadiran saudara beserta dokter
fungsional untuk mengikuti sosialisasi kegiatan deteksi dini penyakit akibat
dampak merokok yang akan kami selenggarakan pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : Hotel Ganesha

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro, M.Kes

Nip. 19621204 198803 1 011
Nomor : 976 / / I / 2016 Purworejo, 25 Januari 2016
Lamp :-
Perihal : Undangan Pelatihan dan
Penerimaan Nebulizer
Kegiatan DBHCHT th.2016 Kepada :
Yth.Kepala UPT Puskesmas
Di. Purworejo
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

JL.MayjendSutoyo No. 17 PurworejoTelp. (0275) 321034

Nomor : 976 / / II / 2016 Purworejo, 20 februari 2016

Lamp : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Petunjuk Pelaksanaan
Kegiatan DBHCHT th.2016 Kepada :
Yth.Kepala UPT Puskesmas
Di. Purworejo

Diberitahukan dengan hormat, dalam rangka mendukung kegiatan

Peningkatan Kesehatan Masyarakat bagi penderita penyakit akibat dampak
merokok melalui pelaksanaan deteksi dini penyakit akibat dampak asap rokok baik
pada perokok aktif maupun perokok pasif melalui sumber dana DBHCHT APBD
Th.2016 Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo, dengan ini disampaikan kepada
Kepala Puskesmas hal-hal sebagai berikut :
1. Menentukan Petugas yang berkompeten di kegiatan tersebut
Petugas terdiri atas : Dokter, Perawat
2. Mendata sasaran
3. Melakukan Sosialisasi dan Screening
4. Membuat pertanggung jawaban dalam bentuk SPJ dan Klaim setiap selesai
kegiatan

Terlampir Petunjuk Pelaksanaan kegiatan Sreening dan pertanggung jawaban

kegiatan

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro, M.Kes

Nip. 19621204 198803 1 011

Sehubungan dengan telah selesainya Pengadaan Nebulizer kegiatan

Peningkatan Kesehatan Masyarakat dengan penyediaan sarana perawatan
kesehatan bagi penderita penyakit akibat dampak asap rokok / DBHCHT Din
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

JL.MayjendSutoyo No. 17 PurworejoTelp. (0275) 321034

Nomor : 976 / / VI / 2016 Purworejo, 30 Juni 2016
Lamp :
Perihal : Jawaban hasil tindak lanjut Kepada :
Pemeriksaan BPK perwakilan
Provinsi Jawa Tengah Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Sekretaris Dinas Kesehatan
Di.
Purworejo

Dengan hormat, menindaklanjuti surat dari Bupati Purworejo perihal tindak

lanjut hasil pemeriksaan BPK perwakilan Provinsi Jawa Tengah atas Sistem
Pengendalian Intern dalam kerangka Pemeriksaan Laporan Keuangan Pemerintah
Daerah Kabupaten Purworejo tahun 2015 Nomor
39B/LHP/BPK/XVIII.SMG/05/2016 tanggal 20 Mei 2016 dengan hasil :
” Anggaran dan Realisasi Belanja Barang dan Jasa serta Belanja Modal tidak
seluruhnya sesuai dengan Substansi Kegiatannya ”
Dan hasil pemeriksaan secara uji petik atas pertanggungjawaban terkait dengan
kegiatan Belanja Barang dan Jasa serta Belanja Modal yang terdapat di kegiatan
kami,termasuk dalam poin B, yaitu :
” Realisasi Belanja Modal Tidak digunakan untuk Pengadaan Aset, dengan hasil
pemeriksaan secara uji petik diketahui terdapat Realisasi Belanja Modal yang
secara substansi tidak menghasilkan Aset Tetap.
dengan ini kami sampaikan jawaban terkait hasil pemeriksaan tersebut, yaitu :
1. Glukose / Kolesterol Check, Pembeliannya adalah Per Paket yang terdiri dari :
- Alat Test
- Strip Test Glukose dan Kolesterol
- Jarum Lancet.
2. Karena kebutuhan Puskesmas belum tercukupi, maka dilakukan pembelian
Strip / Stik Test Glukose dan Kolesterol yang masuk kedalam bahan habis
pakai.

Demikian Kami sampaikan, untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya

disampaikan terimakasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sie. Surveilans dan Imunisasi

Videlis Koi, SKM. M.Kes

Nip. 19660317 198903 1 013
tahun 2015, maka dimohon saudara untuk mengirimkan 1 (satu) orang
petugas kesehatan ( perawat ) untuk mengikuti pelatihan Pengoperasian Nebulizer
yang akan kami selenggarakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 28 januari 2016
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Cangkrep
Jl. WR. Supratman No.15 Purworejo
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro,M.Kes
Nip. 19621204 198803 1 011