1.

Dokumentasi Antenatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik :
b. Keluhan saat dikaji (jika ada) :

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Riwayat Menstruarsi :
 ● Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
● Banyaknya :…. Lama :………
● Keluhan :………
● HPHT :………..

b. Riwayat pernikahan
● Menikah : ….kali Lama : ….tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
N Th Umur Penyuli jeni penolon Penyuli laseras infeks Perdaraha Jenis B P
o n kehamila t s g t i i n Kelami B j
n n

d. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
● G…P…A…H… UK : ……..minggu
● TP : ….
● ANC kehamilan sekarang :………..

e. Riwayat keluarga berencana

● Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
● Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
● GCS :…………………..
● Tingkat kesadaran : ………………….
● Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
● BB : ………….TB:………… LILA :………..

Head to toe :
● Kepala
wajah :
Pucat ( )
Cloasma ( )

sklera :
konjungtiva : :
pembesaran limphe node :
pembesaran kelenjar tiroid :

telinga : ………………………………………
 ● Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak)
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

● Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode
lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus : …………………..

● Genetalia dan perineum :

Kebersihan :………………
Keputihan :…………………. Karakteristik :……………..
Hemoroid :…………………
 ● Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G. DATA PENUNJANG
● Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
● Pemeriksaan USG :………………………..

H. DIAGNOSA MEDIS

I. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
III. RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan

o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

SMART : Tulis NIC

tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

V. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan
hasil : tercapai (semua
 indicator tercapai) sebagian
(satu atau lebih indicator
tercapai dan tidak tercapai
(semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek
asuhan (diagnose
keperawatan, implementasi,
intervensi, NOC dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Jakarta, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT
 (……..……………… )
NIP:

FORMAT PENGKAJIAN FISIK ANTE NATAL

No Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
Persiapan alat
1. Catatan keperawatan
2. Alat untuk mencatat
3. Stetoskop mono aural (laenec)/ dopler
4. Thermometer raksa
5. Pita ukur (meteran)
6. Stetoskop
7. Spigmomanometer
8. Hammer reflex
9. Alat perineal hygiene : kom tutup berisis kapas lembab
dalam tempatnya, bengkok, sarung tangan, perak dan
pengalas
10. Timbangan badan
11. Penlight
12. Alat tenun/ selimut
13. Jam detik

Tahap pra interaksi

14. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
15. Siapkan alat-alat
16. Cuci tangan
 Tahap orientasi
17. Beri salam
18. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
19. Lakukan kontrak
20. Anjurkan klien untuk BAK sebelum pemeriksaan
21. Pastikan privacy klien terjaga/ tutup sampiran
22. Pastikan penerangan/ cahaya cukup
23. Atur posisi klien

Tahap kerja
Pemeriksaan umum
24. Lakukan pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran
klien
25. Periksa TTV : TD, RR, N, S, dan BB
26. Kaji kesimetrisan kepala, rambut
27. Kaji konjungtiva, sclera
28. Kaji hidung, penciuman
29. Kaji bibir, gigi
30. Kaji telinga, mastoid
31. Kaji adanya pembesaran KGB, thyroid
No Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya Tidak
Pemeriksaan thoraks
32. Auskultasi jantung paru
33. Inspeksi kesemitrisan payudara, areola mamae &
penonjolan putting susu
34. Palpasi seluruh mamae & kaji pengeluaran kolostrum
(jika tidak ada kontraindikasi)
Pemeriksaan abdomen
35. Lakukan inspeksi abdomen
36. Lakukan manuver leopold 1
37. Lakukan manuver leopold 2
38. Lakukan manuver leopold 3
39. Lakukan manuver leopold 4
40. Tentukan TFU menurut teknik MCDonald
41. Auskultasi DJJ
42. Nilai frekuensi, keteraturan, kekuatan detak jantung
Pemeriksaan perineum
43. Atur posisi klien
44. Kaji kebersihan perineum
45. Kaji adanya pendarahan/ pengeluaran pervaginam,
hemoroid, varises, lekorhea, luka parut, massa, cairan
Pemeriksaan ekstremitas bawah
46. Kaji ada/ tidaknya edema
47. Kaji adanya varises
48. Lakukan reflex patella
49. Bereskan alat-alat
50. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

Tahap terminasi
51. Evaluasi perasaan klien
52. Simpulkan hasil kegiatan
53. Lakukan kontrak untuk selanjutnya
54. Beri salam
55. Cuci tangan