2.3.

3 format Dokumentasi pasca natal

Dokumentasi Pasca Natal merupakan
dokumentasi setelah terjadinya proses kelahiran.
Hal-hal yang di dokumentasikan antara lain:
1. Masalah nifas
2. Perdarahan pasca natal
3. Kondisi ibu
4. Kondisi bayi (tali pusat) dll.

FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien :
Umur klien :
Jenis kelamin :
Nama suami :
Umur suami :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa medik :
Tgl masuk RS :
No RM :
Tgl pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN

KELAHIRAN SAAT INI

Kondisi Kehamilan_______ : G_P_A_,

HPM:__________, HPL : ______________, UK: __
minggu, TFU: __ cm, TBJ: ____gr,
__________________________________________
_______________
__________________________________________
_____________________________________
Proses Persalinan_______ :
__________________________________________
______________
__________________________________________
_____________________________________
Dengan anestesi + analgetik:
__________________________________________
______________
__________________________________________
_____________________________________
Kondisi bayi setelah lahir__ : bayi ___________
dengan BBL: ______ gr, PB : ____ cm, LK/LD:
___cm/___cm. A/s : __/___
Plasenta_______________ : ukuran
(__x___x___)cm. berat ____ gr, panjang tali pusat:
___cm.
__________________________________________
_____________________________________
Jumlah Perdarahan : ____ cc

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin :
__________________________________________
______________
- Berat badan lahir :
__________________________________________
__________ gram
- Lingkar kepala :
__________________________________________
___________ cm
- Lingkar dada :
__________________________________________
___________ cm
- Panjang badan :
__________________________________________
___________ cm
- Lingkar lengan atas :
__________________________________________
___________ cm
APGAR SCORE
1 Menit
5 menit
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna kulit
Jumlah

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

__________________________________________
_____________________________________
__________________________________________
_____________________________________
__________________________________________
_____________________________________

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
_________________________________________

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

__________________________________________
_____________________________________
__________________________________________
_____________________________________
IX. RIWAYAT OBSTETRI
Usia menarche :
__________________________________________
______________
Siklus menstruasi :
__________________________________________
______________
Lamanya menstruasi :
__________________________________________
______________
G__ P____ A___
Umur kehamilan :
__________________________________________
________ minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi :
__________________________________________
___________

__________________________________________
_______________

X. REVIEW OF SYSTEM DAN

PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum :
__________________________________________
_____________________
Kesadaran
__________________________________________
____________________________
Tinggi badan
__________________________________________
________________________ cm
Berat badan : _________kg (selama hamil) sebelum
hamil (______________________________ kg)
Vital sign :TD : _____ mmHg N : _______ x/menit
S : _____ o C RR : _______ x/menit

Komponen
Review of sistem
Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku

Kepala, mata, dan leher

Telinga

Mulut, tenggorokan dan hidung

Thoraks dan paru

Payudara
Jantung

Abdomen

Genetalia

Anus dan rektum

Muskuloskeletal

I. RIWAYAT KESEHATAN
Komponen
Hasil
Pola persepsi kesehatan.

Pola nutrisi dan metabolik

Pola eliminasi

Pola aktivitas latihan

Pola istirahat dan tidur

.
Pola persepsi-kognitif

Pola persepsi diri

Pola hubungan - peran

Pola seksualitas - reproduksi

Pola stress - koping

Pola kepercayaan dan nilai-nilai

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal dan jenis pemeriksaaan
Nilai
Interpretasi
III. TERAPI MEDIS
Tgl
Jenis terapi
Rute
dosis