Kepada

Yth. Kepala Dinas

Kesehatan

Kabupaten Grobogan

Di Purwodadi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Layli Hana Mabarotun Ni’mah

Alamat : Dusun Planjetan Rt : 01 Rw : 14 Desa Depok ,Kec Toroh ,Kab Grobogan

Tempat /Tanggal Lahir : Pulokulon, 02 Februari 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III Keperawatan

Tahun Lulus : 2013

Nomor SIP/STR : 1401522193017669

Tempat Kerja : RSUD Dr. Raden Soedjati Soemodiarjo Purwodadi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) di RSUD Dr.
Raden Soedjati Soemodiarjo Purwodadi sesuai Permenkes RI No. HK. 02 .02/MENKES/148/1/2010
tentang ijin dan penyelengaraan praktik perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy STR Legalisir

2. Foto Copy ijasah pendidikan perawat legalisir
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi PPNI Kabupaten Grobogan
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
6. Foto Copy KTP
7. Pas foto berwarna 4 x 6 2 lembar
8. Surat Rekomendasi dari komisariat

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami sampaikan terima kasih.

Pemohon

Layli Hana Mabarotun Ni’mah