FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. T G1P0A0 UMUR

23 TAHUN, USIA KEHAMILAN 41 MINGGU DENGAN INPARTU KALA
1 FASE AKTIF DESELERASI KETUBAN PECAH DINI DI RUANG VK,
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2017

Ruang/ RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. T
2. Usia : 23 tahun
3. Status Perkawinan : menikah
4. Pekerjaan : ibu rumah tangga
5. Alamat : Tuan Kulon RT 03/ RW 04, Selodoko, Ampel,
Boyolali
6. Initial Suami : Tn. A
7. Usia : 25 tahun
8. Pekerjaan : swasta
9. Pendidikan terakhir : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan : 150 cm, Berat badan setelah hamil : 64 kg, BB sebelum hamil :
54 kg.
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang
Klien mengatakan tidak ada masalah selama kehamilan pertamanya
sekarang, klien selama hamil tidak merasakan mual-mual yang terlalu sering,
tidak ngidam sesuatu yang diinginkan, kencing juga normal sekitar 4-5 kali
sehari. Klien merasakan mulas-mulas dan keluar lendir darah pada hari Senin,
tanggal 2 Oktober 2017 pagi hari setelah subuh jam 05.00 WIB, lalu dibawa ke
bidan kelurahan Selodoko, kemudian di sana klien sudah pembukaan dua dan
ketuban sudah pecah, lalu klien pindah ke RSUD Boyolali hari Selasa tanggal
 3 Oktober 2017 jam 10.00 WIB. Klien merasakan air ketuban rembes sejak 8
jam sebelum masuk rumah sakit RSUD Pandan Arang Boyolali yaitu pada jam
02.00 WIB.
3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami
Tidak ada komplikasi kehamilan yang klien alami, klien mengeluhkan
mengalami ambeien, BAB 3 hari sekali dan konsistensinya keras. Lalu klien
melakukan konsultasi ke dokter tentang masalahnya tersebut.
4. Obat – obatan yang digunakan selama hamil
Klien tidak mengonsumsi obat-obatan selama hamil, kecuali obat yang
diberikan oleh bidan klien.
5. Jenis alergi yang pernah dialami
Klien alergi dengan obat tablet Sanmol 500 ml dengan mengeluh gatel-
gatel setelah meminum obat tersebut. Klien pernah mengalami operasi tumor
pada bagian leher saat SMA kelas 9 dan klien berobat selama 6 bulan, lalu
klien juga pernah jatuh tertrabrak motor dan jari tengah kanan diamputasi.
6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya
Klien mengatakan tidak ada diet khusus selama hamil, klien makan seperti
biasa, namun agak banyak dari sebelum hamil.
7. Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari, Masalah BAK yang dialami tidak ada,
Frekuensi BAB 3 hari sekali dengan konsistensi keras, masalah BAB yang
dialami selama hamil yaitu klien mengalami ambeien. Makanan yang
dianjurkan untuk klien yaitu banyak minum air putih, makan makanan yang
berserat seperti banyak mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran.
8. Kebiasaan waktu tidur
Klien mengeluh tidak bisa tidur, klien tidur dari jam 21.00 – 03.00 WIB, dan
sering terbangun.

C. DATA UMUM OBSTETRIK

1. Kehamilan sekarang yang klien alami adalah kehamilan yang direncanakan
karena klien baru menikah bulan Maret 2016, dan ini adalah kehamilan yang
pertama klien.
2. Status obstetrikus G = 1, P = 0, A = 0, usia kehamilan 41 minggu.
 3. HPHT : 19 Desember 2016, Taksiran partus tanggal 26 September 2017.
4. Jumlah anak di rumah : tidak ada
5. Mengikuti kelas prenatal : klien tidak mengikuti kelas prenatal, selama hamil
klien memeriksakan ke bidan di kelurahannya.
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini teratur yaitu setiap bulan sampai
usia kehamilan 7 bulan. Lalu setiap 2 minggu sekali sampai usia kehamilan 9
bulan. Dan setiap 1 minggu sekali sejak usia kehamilan 9 bulan sampai
melahirkan.
6. Masalah kehamilan sekarang : Klien tidak mengalami masalah dalam
kehamilannya, hanya mengalami ambient saja, dan sudah berkonsultasi ke
dokter.
Klien belum pernah menggunakan KB sebelumnya, dan setelah diberi penkes
klien juga masih bimbang ingin menggunakan KB apa setelah melahirkan
nanti.
7. Makanan bayi pada anak sebelumya : tidak ada, karena kehamilan klien adalah
anak pertama dan bayi klien juga akan diberikan ASI oleh ibunya. Setelah anak
lahir yang diharapkan dapat membantu klien adalah suami dan keluarganya
khusunya ibu klien.
8. Masalah persalinan yang lalu : tidak ada, karena baru hamil pertama

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules-mules / kontraksi sejak hari Senin tanggal 2 Oktober 2017
jam 05.00 WIB, mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal 2 Oktober 2017
jam 05.00 WIB. Klien merasakan air ketuban rembes sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit RSUD Pandan Arang Boyolali yaitu hari Selasa, 3 Oktober
2017 jam 02.00 WIB.
2. Keadaan kontraksi :

Tanggal, jam Kontraksi uterus

03 Oktober 2107
20.00 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 25 detik
20.30 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik
 21.00 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
21.30 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

3. DJJ :

Tanggal, jam DJJ

03 Oktober 2107
20.00 125 x/menit
20.15 130 x/menit
20.30 135 x/menit
20.45 132 x/menit
21.00 140 x/menit
21.15 145 x/menit
21.30 150 x/menit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan berat badan selama hamil 10 kg. BB sebelum hamil 54 kg, BB
setelah hamil 64 kg.
b. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3ºC
RR : 18 x/menit
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan kelenjar tiroid
d. Kepala :
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip
Mulut : mulut bersih, mukosa bibir lembab
Telinga : pendengaran baik
e. Dada :
Jantung
Inspeksi : normal
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba iktus kordis
Auskultasi : BJ I – II regular

Paru-paru :

Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan

Palpasi : taktil fremitus normal
Perkusi : terdengar suara sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara vesicular

Payudara : Letak simetris, hiperpigmentasi ada pada areola mamae, putting

susu tidak menonjol, kolostrum belum keluar.

f. Pemeriksaan abdomen
1. Abdomen membesar karena hamil strie grafidari ada, bekas operasi
tidak ada, perut jatuh ke sisi kiri, terdapat linea nigra..
2. Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus sifoideus, TFU dalam
centimeter 29 cm.
3. Leupold I : TFU 3 jari di bawah px (29 cm), pada fundus teraba lunak,
tidak melenting berarti bokong bayi.
4. Leopold II : Pada bagian kiri teraba datar, memanjang, ada tahanan
berarti punggung bayi dan pada bagian kanan teraba bagian kecil-kecil
janin berarti ektremitas bayi.
5. Leopold III : Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting dan
sudah tidak dapat digoyangkan, presentasi kepala.
6. Leopold IV : Divergen (mengembang) berarti kepala bayi sudah masuk
PAP
 7. Kesimpulan Leopold :
Janin tunggal, letak bayi memanjang, punggung di sebelah kiri,
presentasi kepala, sudah masuk PAP, titik PMI (Point Maximum of
Intensity) ada pada kuadran kiri bawah.

g. Ektremitas
Ekstremitas bawah kaki tidak udem, tidak ada varises, tidak ada kekakuan
pad sendi kaki.
h. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2017
jam 21.00, vulva vagina warna merah kecoklatan, porsio lunak dan tipis,
pembukaan 9 cm, ketuban pecah, presentasi kepala, posisi presentasi ubun-
ubun kecil di kiri depan, penyusupan kepala (molase) 0/5.

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : 03 Oktober 2017
Pukul : 11.20 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL METODE
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13 g/dl 12-16 autocounter
Leokosit 13770 H /uL 4800-10800 autocounter
LED 23 H /mm 0-20
Hitung jenis sel
Eosinofil % 0.1 L % 1-3 Giemsa
Basofil % 0.0 % 0-1
Neotrofil Batang % - % 1-6 Giemsa
Neotrofil Segmen % 83.8 H % 50-70 Giemsa
Limfosit % 12.3 L % 20-40 Giemsa
Monosit % 3.8 % 2-8 Giemsa
Hematokrit 39.2 % 37-47 Autocounter
Protein plasma - g/dl 6-8
Trombosit 337 10^3/uL 150-450 Autocounter
Eritrosit 4.79 10^6 uL 4.2-5.4 Elektronik
impedance
MCV 81.9 fL 80-100
MCH 27.1 pg 27-32
MCHC 33.1 g/dl 32-36
RDW 12.6 %
Gabungan darah ABO A Aglutinase
RHESUS ANTI-D Positif
PT 13.6 detik 1216 Elektronik
impedence
INR 0.81
APTT 30.8 detik 26-42
IMUNOSEROLOGI
HBsAG Non rekatif Non reaktif Rapid

Tanggal : 03 Oktober 2017

Pukul : 11.20 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA NORMAL METODE

Anti HCV Non reaktif Non reaktif Chromatography
Anti HIV Non reaktif Chromatography

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan

Ny. T, G = 1, P = 0, A = 0. Hamil aterm dengan janin tunggal, inpartu kala I, fase
aktif deselerasi, dengan letak memanjang, presentasi kepala, posisi presentasi
ubun-ubun kecil di kiri depan, sudah masuk PAP 0/5 bagian.

F. DATA PSIKO SOSIAL

1. Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp. 500.000
2. Setiap bulan menabung Rp. 50.000
 3. Perasaan ibu dengan kehamilan kali ini yaitu ibu mengatakan sangat senang
karena Ny. T dan suaminya memang menginginkan anak laki-laki yang telah
lahir menjadi anak pertamanya dan ditunggu-tunggu sejak pernikahannya.
4. Perasaan suami dengan kehamilan sekarang sangat senang dan lega, karena
istrinya telah melahirkan anak pertama mereka.
5. Perasaan jika jenis kelamin anak Ny. T saat ini tidak sesuai dengan yang
dikehendaki Ny. T dan suami yaitu mereka berdua dan keluarga tetap senang
dengan apapun jenis kelamin anak pertama mereka, karena mereka mensyukuri
apa yang telah Tuhan amanahkan kepada mereka.

G. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Waktu Data fokus Etologi Masalah TTD
3 Oktober 2017 DS : Dilatasi Serviks Nyeri
Klien mengatakan nyeri sekali pada Persalinan
perutnya saat kenceng-kenceng.
DO :
P : klien mengatakan nyeri akibat
kenceng-kenceng,
Q : seperti ditusuk-tusuk dan
disayat-sayat,
R : perut
S:5
T : nyeri saat kenceng-kenceng

DS : Pecah Ketuban Resiko Infeksi

Klien mengatakan cemas karena Dini
bayinya tidak lahir-lahir

DO :
Air ketuban pecah jam 02.00 WIB,
berwarna jernih dan berbau amis.
 H. DIAGNOSIS
1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
2. Resiko infeksi b.d pecah ketuban dini

I. INTERVENSI
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
1. 3 Oktober Nyeri Selama proses persalinan 1. Motivasi ibu untuk
2017 persalinan b.d nyeri ibu berkurang dengan melakukan teknik
dilatasi serviks kriteria hasil : relaksasi nafas dalam jika
Nyeri berkurang nyeri datang
Cemas klien berkurang 2. Memposisikan ibu miring
kiri
3. Melakukan massage
dengan menekan daerah
sacrum

2. 3 Oktober Resiko infeksi Selama proses persalinan 1. Mengkaji adanya

2017 b.d pecah tidak terjadi infeksi pada ibu perdarahan, bau cairan
ketuban dini dan bayi dengan kriteria 2. Mengobservasi DJJ bayi
hasil : 3. Mengobservasi his ibu
TTV normal 4. Memonitor TTV ibu
DJJ dalam batas normal 5. Memberikan antibiotik
inj. Viccilin 1 gr/8 jam

J. IMPLEMENTASI
No Waktu Diagnosa Implementasi Respon TTD
1. 3 Oktober Dx 1 1. Motivasi ibu untuk ibu melakukan teknik relaksasi
2017 melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri datang
Jam 20.00 nafas dalam jika nyeri
datang
Jam 20.10 2. Memposisikan ibu miring ibu mau untuk miring ke kiri
 kiri
Jam 20.15 3. Melakukan massage dengan klien merasa nyeri berkurang
menekan daerah sacrum

2. 3 Oktober Dx 2 1. Mengkaji adanya Ibu mengatakan merasa mules-

2017 perdarahan, bau cairan mules hari Senin, jam 05.00
Jam 20.10 dan hari Selasa jam 02.00 keluar
ketuban berwarna jernih dan
berbau amis, tidak terlihat
perdarahan pervaginam

Jam 20.15 2. Mengobservasi DJJ DJJ bayi 130 x/menit

Jam 20.30 3. Mengobservasi his ibu Kualitas his kuat

Kuantitas his 3 kali dalam
10 menit dengan durasi 30 detik

Jam 20.35 TD : 120/80 mmHg

4. Memonitor TTV ibu
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3ºC
RR : 18 x/menit

Klien mau diberi obat antibiotik

5. Memberikan antibiotik
inj. Viccilin 1 gr/8 jam
 K. EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Subjektif, Objektif, Assessment, TTD

Planning (SOAP)
1. 3 Oktober Nyeri persalinan b.d dilatasi S : klien merasa nyeri sedikit
2017 serviks berkurang
Jam 22.00 O:
Klien tampak sedikit cemas
Klien tampak meringis kesakitan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Jam 22.00 Resiko infeksi b.d pecah ketuban S : Ibu mengatakan merasa
dini mules-mules hari Senin
jam 05.00 dan hari Selasa
jam 02.00 keluar ketuban
berwarna jernih dan berbau
amis.
O:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3ºC
RR : 18 x/menit
DJJ bayi : 130 x/menit
Kualitas his kuat
Kuantitas his 3 kali dalam 10 menit
dengan durasi 30 detik
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi