LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CIDERA KEPALA DI RUANG NURI RSD IDAMAN
BANJARBARU

Tanggal 11 Maret – 16 Maret 2019

Oleh:
Dwi Hartatik, S.Kep
NIM 1830913320032

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Dwi Hartatik, S.Kep

NIM : 1830913320032

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Cidera Kepala di

JUDUL LP : Ruang Nuri RSD Idaman Banjarbaru

Banjarbaru, 11 Maret 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Noor Diani, Ns., M.Kep. Sp, Kep. MB Sri Wahyuni, S.Kep.,Ns.

NIP. 19780317 200812 2 001 NIP. 19891225 201101 2 002
 CEDERA KEPALA

DEFINISI MANIFESTASI KLINIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Suatu kerusakan pada kepala disebabkan oleh serangan 1. Ketidaksimetrisan pupil atau refleks 1. Laboratorium
atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau cahaya yang abnormal 2. CT-Scan, MRI, Rotgen, Angiografi serebral
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan 2. Sakit kepala, mual, muntah, frekuensi 3. Pungsi Lumbal
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. nadi menurun, dan peningkatan
tekanan darah
EPIDEMIOLOGI PILIHAN REKOMENDASI
3. Battle sign
Riskesdas (2013) menyatakan angka kejadian cedera PENATALAKSANAAN
4. Hemotipanum
kepala mencapai 100.000 kasus dengan usia terbanyak 1. Decompressive craniectomy
5. Periorbital ecchymosis
remaja dan dewasa (18-45 tahun). 2. Prophylactic hypothermia
6. Rhinorrhoe
3. Hyperosmolar therapy
7. Ortorea
4. Cerebrospinal fluid drainage
ETIOLOGI Cedera Kepala Ringan
5. Ventilation therapy
1. Cedera Akselerasi 1. Kebingungan
6. Anesthetics, anelgesic, dan sedative
2. Cedera Deselerasi 2. Pusing menetap dan sakit kepala
7. Steroid
3. Cedera Akselerasi-Deselerasi 3. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa,
8. Nutrisi
4. Cedera Coup-Countre Coup gangguan bicara
9. Infection prophylaxis
5. Cedera Rotasional Cedera Kepala Sedang
10. DVT prophylaxis
1. Kelemahan pada salah satu tubuh
11. Seizure prophylaxis
yang disertai dengan kebinggungan
KLASIFIKASI 12. Blood pressure thersholds ≥ 100 mmHg
atau bahkan koma
1. Kepala bagian luar (usia 50-69 tahun, ≥ 110 mmHg (15-49
2. Gangguan kesedaran, abnormalitas
a. Trauma kepala tertutup tahun atau > 70 tahun)
pupil, awitan tiba-tiba defisit
b. Trauma kepala terbuka
2. Keparahan berdasarkan GCS: neurologik, perubahan TTV,
gangguan penglihatan dan
a. Cidera Ringan/Minor, GCS 14-15 KOMPLIKASI
pendengaran, disfungsi sensorik,
Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak, 1. Edema serebral dan herniasi
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan 2. Defisit neurologik dan psikologik
Tidak memerlukan tindakan operasi,
b. Cidera Sedang, GCS 9-13 gangguan pergerakan. 3. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
Ditemukan kelainan pada CT scan otak, Cedera Kepala Berat 4. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka,
1. Amnesia osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses
Memerlukan tindakan operasi untuk lesi
2. Pupil tidak aktual, pemeriksaan otak)
intracranial,
c. Cidera Berat, GCS 3-8 motorik tidak aktual, adanya cedera 5. Peningkatan TIK, Hemorargi, Kegagalan
terbuka, fraktur tengkorak dan nafas, Diseksi ekstrakranial
Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma
penurunan neurologik.
3. Nyeri, biasanya menunjukan fraktur
 PATHWAY CEDERA KEPALA

ETIOLOGI

CEDERA KEPALA

CEDERA KEPALA TERBUKA CEDERA KEPALA TERTUTUP

Kerusakan Sel Otak

Trauma Jaringan

Perdarahan Akses Masuk Kontusio dan Laserasi

Kuman Patogen
Gangguan
Perubahan
Risiko Infeksi Autorgulasi
Sirkulasi Cairan
Cerebrospinal
Penurunan
Aliran Darah Ke Otak
TIK Meningkat

Penurunan O2
Penurunan
Kesadaran
Gangguan
Hipoksia Metabolisme
Akumulasi Cairan
Kelemahan Odem Otak
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Hambatan
Nafas Mobilitas Fisik Risiko
Ketidakefektifa
Perfusi Jaringan
Otak
PENGKAJIAN
Umum
1. Airway (kepatenan jalan napas)
2. Breathing (frekuensi, pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen)
3. Circulation (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir, GCS, periksa
pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya, Monitoring tanda – tanda vital)
Khusus
1. Aktivitas/Istirahat: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
2. Sirkulasi Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
3. Integritas Ego: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
inpulsif
4. Eliminasi: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
5. Makanan/Cairan: Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur
keluar, disfagia)
6. Neurosensori: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).Perubahan pupil (respon terhadap cahaya,
simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Wajah tidak simetris,
genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah,
apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang.
Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian
tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
7. Nyeri/kenyamanan: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
8. Pernafasan: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi).
Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena
respirasi)
9. Keamanan: Trauma baru/trauma karena kecelakaan
10. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS)
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA KEPALA
Pengkajian
1. Identitas
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit
4. Pola Fungsional Gordon
5. Pemeriksaan Fisik
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
NOC: Respiratory Status: Ventilation
Respiratory Status: Airway patency
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
klien mampu mempertahankan kebersihan jalan napas dengan
kriteria hasil:
1. Suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah)
2. Menunjukkan jalan napas yang paten (frekuensi pernapasan
rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas
NIC: Airway Management
1. Posisikan pasien u/ memaksimalkan ventilsi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
3. Lakukan fisioterpi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perfusi Otak
3. Risiko Infeksi
4. Hambatan Mobilitas Fisik
Risko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
NOC: Circulation Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
perfusi klien membaik dengan kriteria hasil:
1. Tekanan Sistolik dan diastolik dalam batas normal
2. Nadi dalam batas normal
3. Tekanan vena sentral dalam batas normal
4. Saturasi Oksigen dalam batas normal
NIC: Cerebral Perfusion Promotion Positioning: Neurologic
1. Memonitor hemodinamik pasien seperti tekanan darah,
nadi, respiratory rate, saturasi oksigen dan suhu tubuh
2. Posisikan kepala dan leher pasien dengan sesuai
3. Jaga posisi pasien agar tetap dengan posisi kepala lebih
tinggi (HOB 300)
4. Gunakan mattras udara
5. Immobilisasi atau sandarkan bagian badan yang digunakan
6. Kolaborasi pemberian manitol
 Risiko Infeksi
NOC: Infection Severity
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi,
dengan kriteria hasil :
1. Suhu dan TTV dalam batas normal
2. Hasil lab : leukosit dalam batas normal
NIC: Infection Control
1. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3. Kolaborasi terapi antibiotik bila perlu
4. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
5. Monitor tanda-tanda infeksi
Hambatan Mobilitas Fisik
NOC: Mobility Level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam hambatan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien mengalami peningkatan dalam aktivitas
fisik
2. Klien mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
NIC: Exercise Therapy: Ambulation
1. Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan dan
lihat respon
2. Bantu klien untuk menggunakan alat bantu
3. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
4. Latih klien dalam pemenuhan ADLs secara
mandiri
NIC: Bed Rest Care
1. Jelaskan klien mengapa perlu bed rest
2. Posisikan tubuh sesuai dengan posisi tubuh
yang baik
3. Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas
dari kerutan
4. Ajarkan latihan pada tempat tidur yang sesuai
5. Lakukan pasif range of motion
6. Tempatkan meja disamping tempat tidur klien
masih dalam jangkauannya
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-
UI, Jakarta

Bulechek G.M., Howard K.B., Joanne M.D. (Eds.). 2013. Nursing Intervention
Classification (NIC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing

Diagnoses: Definitions and Classification 2018-2020. Oxford: Wiley
Blackwell

Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc

Price, S. A & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah: Brunner Suddarth, Vol. 2. Jakarta: EGC