III.

Status
II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) Kesehatan
Hu
b Pengel
Pendap
Status uaran Penyakit 6 bulan terakhir (tiap
Inis JK Umur dlm tahun dl Agama Suku Pendidikan Pekerjaan atan (
Kawin per KK)
(per anggota keluarga)
ial m KK)
An N KK
O W
N gg N P P i
1
1
o N B T G
o ota K 1 1 4 6 n S e r
P r
N
d < - 3 < 3 g
5 L L g a e L - S D G L
Kel K 0
- 3 8 5 0 9 J K K a J M a S S T
/
.
e h
l
k
a
I
T J
G
t D i a
n
a
- - - - - 0 K A T a T T S P F t 1 < j 1 j S H n D
uar L P
<
< < < < < K K
K
K
/ I r H B h i w d i S K D
M M
T o
N s
a T
a
B
i
t
<
t P
B
T
t
j
r
M
H a t
J
i
1 D s c n r n P A I/ S w y n 3 C g o F r a n
ga 5
3
1
8
4
5
6
0
9
0
>
2
a
2
r P w a
n a
a
k
2
j 3 j A l
k e l
i
2
m o i n j t > t > w
lr
s s n j
a i . j a
i t t t
l t
a
 Pasangan Usia subur Ibu hamil Bufas/Buteki

Keluh Keluh
KB Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC Imun TT Buku KIA Pil Fe Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong ASI
an an
I K M T H An La D D T
P Y Dilr lain G Lain T T T T T P S L Y
U Stk d Imp O MOP d Tkt Sph I R TR L TL P
P
R
R P
e
E
in B C K
pt
SC o Bid u TL d
D il W a k g 2 o 2 P P mi 2 k k cr a
m V k
 Balita Anak Sekolah Remaja Lansia

BB di Imunisasi Posyand Keg.

ASI Eks Posyandu Vit. A MP ASI Gizi Imuni sasi Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja Ikut Org Px. Kesh
KMS Dsr u Sosial
< >
Td Td
Seks Ge
Y Td B T T T T T T T T Y Td T Rok Nap Mr k Ak k T T T T T T
H K M a k
L R R
R P
6 6 B C K L
L
R a k
P ok za s
Beba ng
ad Ak
R
R P
R
R P
R
R P
L L R P R P P s Mtr tif
b b a t
l l

I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
N L Mak
Stat Jamina Kebi Kon
an
Tdk
Olah
o Jenis Rm Sumber Kandan Pemanfaata asaa sum Mer
us Lan Venti Sumber Air Jenis Tempat Jen Tempat Saluran n Say Rag
. Ruma lasi h: Air Binatang g n n si
ur &
okok
a/
Ru tai bersih Jamban BAB tik Sampah Limbah Kesehat CTP Lauk dlm
h 8m2 Minum Ternak Fasyankes buah hari
mah an S / hari Rmh
K /or /hari
K g

L T
A T
e i A
A i d C D P S
S h d D T P T l M
S i r k e S L i S e e B K
e < S L a a i d i K d t a L
S > u r M d m u a t u n r e l B
n T T P u a r k A T b T G k a o k P e n a T T T T T
e S T K 1 Y n M i i p W n d i n g a r R i P Y Y Y Y Y
d P K 1 d A m i d d a P o r t K r d i d d d d d
w P P A 0 a g a n m l C g a m g e n s S n J a a a a a
i A 0 k M u n a P a k k A t a a o a M n i n k k k k k
a % a s e a u a n b a r g i i S
r % r 2 n u a d a r d a r 2
i a r s n i g u i a g h k
i g n r a n a t i
k a a g n t a
s y if
l k
a a
1. Seberapa sering tempat penampungan air tersebut dikuras? Berapa kali?
……………………………………………………………………………………...
2. Apakah ada hewan peliharaan di rumah?
(…) Ya (…) Tidak
3. Jika ada hewan apa yang dipelihara?
(…) Kucing (…) Anjing (…) Burung (….) Ayam (…) Lain-lain……
4. Di mana lokasi kandang hewan tersebut?
(…) Luar rumah (…) Dalam rumah
5. Bagaimana kondisi kandang hewan tersebut?
……………………………………………………………………………………
6. Bagaimana cara pembuangan limbah hewan tersebut?
…………………………………………………………………………………....