NO DIAGNOSA
INTERVENSI
1 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
ditandai dengan:
DS :
- Ayah klien mengatakan -
klien tidak mau menetek
- Menurut ayah klien terdapat
penurunan BB dalam BB
saat lahir 1,9 kg BB saat
dibawa kerumah sakit 1,4
kg
DO :
- BB : 1,8 kg
- PB :
- IMT :
- LLA :
- Lingkar Kepala:
- Lingkar Dada:
- Lingkar Perut:
- Nilai status gizi :
BB/U :
PB/U :
2 Hipertermi berhubungan
dengan
TUJUAN & KRITERIA
RASIONAL
HASIL
dilakukan 1. Timbang berat badan 1. Mengetahui BB klien
tindakan keperawatan 2. Identifikasi perubahan BB terakhir 2. Mengetahui adanya kenaikan
selama 3x24 jam nafsu 3. Lakukan pengukuran antropometri atau penurunan BB
3. Menentukan status gizi
makan meningkat 4. Hitung BB ideal klien
4. Menentukan BB yang harus
dengan kriteria hasil: 5. Kaji status nutrisi klien dicapai
6. Monitor intake dan hitung masukan kalori 5. Menentukan intervensi yang
per hari dilakukan untuk mengatasi
7. Monitor adanya mual dan muntah maslah status gizi dan kebutuhan
8. Berikan keluarga klien contoh tertulis nutrisi
mengenai diet yang dianjurkan 6. Mengetahui kecukupan gizi klien
per hari
Kolaborasi
7. Menentukan berapa banyak
9. Anjurkan kepada ahli gizi untuk kehilangan nutrisi akibat muntah
menentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi 8. Penuntun keluarga dalam
yang diperlukan untuk memenuhi memberikan nutrisi kepada klien
kebutuhan nutrisi 9. Jumlah kalori dan tipe nutrisi
yang tepat mempercepat
perbaikan nutrisi klien
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya 1. Mengidentifiksi perubahan
2. Selimuti pasien dengan selimut atau suhudan tanda-tanda vital
pakaian ringan, tergantung pada fase 2. Mempertahankan termoregulasi
mendekati suhu normal dan
demam (berikan selimut hangat untuk fase
mencegah evaporasi berlebihan
 dingin, sediakan pakaian atau linen tempat 3. Tepid sponge mempercepat
tidur ringan untuk demam fase penurunan suhu dengan
bergejolak/flush mekanisme perangsangan
hipotalamus dalam pengaturan
3. Lakukan tepid sponge hangat dengan suhu
set point
17°C dibawah suhu klien saat demam 4. Paracetamol mampu menurunkan
melebihi 38,5°C suhu tubuh pada bayi BBLR
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Paracetamol jika dengan tepid sponge
demam tidak turun
3. Risko gangguan Setelah dilkukan 1. Tentukan status gizi dan kemampuan 1. Status gizi menentukan adanya
perkembangan berhubungan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan gizi kemungkinan keterlambatan
dengan ditandai dengan: selama 3x24 jam dengan 2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi perkembangan
DS : hasil: yang dibutuhkan untuk memenuhi 2. Kebutuhan kalori dan jenis
DO : persyaratan gizi nutrisi yang tercukupi mencegah
- Personal sosial :
3. Deskripsikan perkembangan normal bayi gangguan perkembangan
bertatap muka
4. Instruksikan orangtua/pengasuh untuk 3. Perkembangan bayi normal
- Motorik halus :
melakukan aktivitas yang mendukung menjadi tolak ukur
mengikuti ke garis pergerakan dan atau menimbulkan 4. Stimulasi membantu bayi untuk
tengah stimulasi sensoris mencapai perkembangan normal
- Bahasa : bersuara dan 5. Bantu orangtua untuk mengatur stimulasi 5. Stimulasi rutin melatih bayi
bereaksi terhadap bel rutin bagi bayi membentuk tugas perkembangan
- Motorik kasar : 6. Minta orangua mendemonstrasikan teknik lebih cepat
gerakan seimbang dan yang sudah dipelajari selama pengajaran 6. Mengevaluasi pemahaman
mengangkat kepala Discharge planing : orangtua dan kesiapan orangtua
7. Instruksikan orangtua/pengasuh dalam melakukan stimulasi
menstimulasi perkembangan bayi sesuai perkembangan bayi di rumah
Denver II bagi usia bayi 1 bulan yaitu: 7. Stimulasi mempercepat
Personal sosial : Wajah tercapainya perkembangan
orangtua/pengasuh berjarak 12 inci dari
wajah bayi kemudian ajak berbicara
sambil tersenyum tetapi jangan sambil
 menyentuh wajah bayi
Motorik halus : Beri jarak 8 inci
kemudian arahkan benda berwarna
mencolok misalnya merah kemudian
arahkan benda tersebut ke kanan atau kiri,
stimulasi ini berhasil jika mata bayi
mengikuti arah pergerakan benda
Bahasa : bunyikan bel tetapi bel tidak
boleh terlihat oleh bayi, kemudian
bunyikan dengan lembut didekat telinga
bayi jika bayi mencari sumber bunyi maka
stimulasi berhasil
Motorik kasar : Letakkan bayi dengan
posisi telungkup jika kepala berusaha
mengangkat maka stimulasi berhasil

4 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Tentukan pengetahuan, kesiapan dan 1. Mengidentifikasi kebutuhan
berhubungan dengan tindakan selama 1x24 kemampuan orangtua dalam belajar informasi, cara penyampaian,
jam mengenai perawatan bayi dan media yang digunakan untuk
2. Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga transfer informasi
Discharge planing : 2. Mengidentifikasi kebutuhan
3. Berikan bimbingan antisipatif mengenai belajar
perubahan perkembangan selama tahun 3. Orangtua mengetahui
pertama kehidupan perkembangan bayi selama satu
4. Ajarkan orangtua keterampilan dalam tahun pertama kehidupan
merawat bayi yang baru lahir 4. Perawatan efektif baik untuk
5. Ajarkan orangtua menyiapkan susu perkembangan dan pertumbuhan
formula dan pemilihannya bayi
6. Ajarkan orangtua untuk dapat merangsang 5. Susu formula yang disiapkan
perkembangan bayi dengan benar menekan
7. Motivasi orangtua untuk memegang, kemungkinan penyakit dan
memeluk, memijat, dan menyentuh bayi gangguan nutrisi
 8. Instruksikan orangtua/pengasuh untuk 6. Perkembangan bayi tidak selalu
meberi makan hanya ASI atau susu berkembang dengan sendirinya,
formula untuk tahun pertama (tidak ada adanya berbagai faktor
makanan padat sebelum 4 bulan) menyebabkan pentingnya
9. Instruksikan orangtua/pengasuh untuk stimulasi perkembangan untuk
tidak pernah menopang botol atau mencapai perkembangan optimal
memberikan botol di tempat tidur 7. Sentuhan pada bayi mendekatkan
10. Instruksikan orangtua/pengasuh untuk orangtua dan bayi secara
membuang sisa susu formula dan psikologis, memberikan rasa
membersihkan botol setiap selesai nyaman pada bayi
memberikan makan 8. Pemberian nutrisi tepat
mendukung pertumbuhan dan
perkembangan optimal
9. Mencegah asfiksia saat
pemberian susu yang
dikarenakan posisi tidur
10. Menjaga hiegienitas serta
mencegah pertumbuhan bakteri
pada botol susu yang digunakan
untuk memberikan susu
5 Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang 1. Meminimalisir faktor risiko jatuh
dengan tindakan selama 1x8 mempengaruhi risiko jatuh dengan menghentikan perilaku
jam, tidak terjadi cedera 2. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor serta menghilangkan/mengurangi
pada klien dengan risiko yang berkontribusi terhadap adanya faktor risiko jatuh
kriteria hasil : kejadian jatuh dan bagaimana keluarga 2. Keluarga merupakan orang yang
- Bed plang terpasang bisa menurunkan risiko ini selalu berada disamping klien
- Keluarga tidak 3. Pasang bed plang dalam posisi yang tinggi sehingga keluarga perlu
meninggalkan klien saat perawat tidak ada di tempat mengenali serta mencegah faktor
sendirian yang dapat mempengaruhi risiko
jatuh
3. Pencegahan jatuh
 No. Dx Tanggal & Jam Implementasi
1,2,3,4,5 27/12/2019 1. Menimbang berat badan
2. Mengidentifikasi perubahan BB terakhir
3. Melakukan pengukuran antropometri
4. Menghitung BB ideal klien
5. Mengkaji status nutrisi klien
6. Memonitor intake dan hitung masukan kalori per
hari
7. Memonitor adanya mual dan muntah
8. Memantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
9. Menyelimuti pasien dengan selimut atau pakaian
ringan, tergantung pada fase demam (berikan
selimut hangat untuk fase dingin, sediakan
pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk
demam fase bergejolak/flush
10.Menentukan status gizi dan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan gizi
11.Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
12.Menentukan pengetahuan, kesiapan dan
kemampuan orangtua dalam belajar mengenai
perawatan bayi
13.Memonitor kebutuhan belajar bagi keluarga
14.Mendeskripsikan perkembangan normal bayi
15.Menginstruksikan orangtua/pengasuh untuk
melakukan aktivitas yang mendukung pergerakan
dan atau menimbulkan stimulasi sensoris
16.Membantu orangtua untuk mengatur stimulasi
Respon Paraf
1. Klien tampak tenang saat ditimbang, BB 1,8 kg Noviyanti,
2. Klien mengalami penurunan BB dimana BB saat Euis,
lahir 1,9 kg BB saat dibawa kerumah sakit 1,4 kg Elizabeth
dan BB saat ini 1,8 kg
3.
4. Status nutrisi klien
5. BB ideal klien
6. Susu formula masuk 350 cc/400 cc dalam .... jam
dengan asupan kalori
7. Klien tidak ada keluhan muntah
8. Suhu
9. Klien diselimuti pernel dan dibedong kemudian
diselimuti menggunakan selimut khusus bayi
10. Klien tampak tertidur saat dikaji. Status gizi
klien:
11. Jumlah kalori yang dibutuhkan..., sedangkan jenis
nutrisi yang dibutuhkn yitu susu formula khusus
BBLR
12. Orangtua latar belakang pendidikan SMP, ketika
ditanya banyak hal yang belum diketahui karena
ini pengalaman pertamanya mempunyai anak dan
pengalaman pertma juga merawt anak sendiri
dikarenakan ibu bayi tersebut menghilang dan
sulit dihubungi sehingga ayah klien mengurus
bayi tersebut seorang diri dibantu dengan kakak
dan ibunya
13. Keluarga belum mengetahui cara merawat bayi
baru lahir dengan kondisi BBLR dan menstimulsi
perkembangan bayi
14. Keluarga antusias ketika diberikn informasi
15. Keluarga bersedia mengikuti anjuran
 rutin bagi bayi 16. Keluarga tampak antusias dan memperhatikan
17.Meminta orangtua mendemonstrasikan teknik 17. Keluarga mampu mendemonstrasikan meskipun
yang sudah dipelajari selama pengajaran masih banyak yang lupa
18. Ayah klien sering meninggalkan klien sendirian
18.Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
di kamar perawatan dan tidak memasang bed
mempengaruhi risiko jatuh plang
19.Mengajarkan anggota keluarga mengenai faktor 19. Ayah klien mengerti yang dijelaskan dan
risiko yang berkontribusi terhadap adanya mengetahui kalau tindakannya itu membahayakan
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa klien
menurunkan risiko ini 20. Bed plang terpasang
20.Memasang bed plang dalam posisi yang tinggi
saat perawat tidak ada di tempat
5 28/12/2019 1. Mengajarkan anggota keluarga mengenai faktor 1. Keluarga mengetahui faktor risiko jatuh Noviyanti,
risiko yang berkontribusi terhadap adanya 2. Bed plang tidak terpasang dengan alasan kasihan Euis,
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa melihat klien seperti terkekang bila bed plang Elizabeth
menurunkan risiko ini terpasang
2. Memasang bed plang dalam posisi yang tinggi
saat perawat tidak ada di tempat
3,4,5 30/12/2019 1. Mengajarkan anggota keluarga mengenai faktor 1. Keluarga mengetahui faktor risiko jatuh Noviyanti,
risiko yang berkontribusi terhadap adanya 2. Bed plang tidak terpasang Euis,
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa 3-11. Keluarga antusias dan beberapa kali memberikan Elizabeth
menurunkan risiko ini pertanyaan
2. Memasang bed plang dalam posisi yang tinggi
saat perawat tidak ada di tempat
3. Memberikan bimbingan antisipatif mengenai
perubahan perkembangan selama tahun pertama
kehidupan
4. Mengajarkan orangtua keterampilan dalam
merawat bayi yang baru lahir
5. Mengajarkan orangtua menyiapkan susu formula
dan pemilihannya
6. Mengajarkan orangtua untuk dapat merangsang
perkembangan bayi
7. Memotivasi orangtua untuk memegang, memeluk,
memijat, dan menyentuh bayi
8. Menginstruksikan orangtua/pengasuh untuk
meberi makan hanya ASI atau susu formula untuk
tahun pertama (tidak ada makanan padat sebelum
4 bulan)
9. Menginstruksikan orangtua/pengasuh untuk tidak
pernah menopang botol atau memberikan botol di
tempat tidur
10. Menginstruksikan orangtua/pengasuh untuk
membuang sisa susu formula dan membersihkan
botol setiap selesai memberikan makan
11. Menginstruksikan orangtua/pengasuh
menstimulasi perkembangan bayi sesuai Denver
II bagi usia bayi 1 bulan yaitu:
Personal sosial : Wajah orangtua/pengasuh
berjarak 12 inci dari wajah bayi kemudian ajak
berbicara sambil tersenyum tetapi jangan sambil
menyentuh wajah bayi
Motorik halus : Beri jarak 8 inci kemudian
arahkan benda berwarna mencolok misalnya
merah kemudian arahkan benda tersebut ke kanan
atau kiri, stimulasi ini berhasil jika mata bayi
mengikuti arah pergerakan benda
Bahasa : bunyikan bel tetapi bel tidak boleh
terlihat oleh bayi, kemudian bunyikan dengan
lembut didekat telinga bayi jika bayi mencari
sumber bunyi maka stimulasi berhasil
Motorik kasar : Letakkan bayi dengan posisi
telungkup jika kepala berusaha mengangkat maka
stimulasi berhasil