nfeksi primer paru-paru pada masa kanak-kanak oleh basil tuberkel biasanya tidak menimbulkan

gejala atau tanda apa pun, dan lesi yang dihasilkan berpindah dari tahap pertama reaksi awal ke
organisme yang menyerang, melalui proses penyembuhan resolusi dan pengorganisasian, untuk
lesi sembuh terakhir tanpa menunjukkan bukti keberadaannya, kecuali dalam film sinar-X. Ini
adalah komplikasi dan kecelakaan yang terjadi selama tahap awal dan penyembuhan yang
menimbulkan tanda dan gejala dan, dalam beberapa kasus, sampai mati. Akibatnya, gambar yang
dihasilkan oleh pemeriksaan post-mortem dari kasus fatal atau dengan penyelidikan klinis anak
yang sakit cenderung untuk memberikan gambaran yang terdistorsi dari lesi TB primer pada
anak. Oleh karena itu, hanya mungkin untuk mempelajari patologi lesi primer sederhana, pada
anak-anak yang telah meninggal karena sebab lain. Dalam I932 Blacklock ~ menggambarkan
lesi tuberkulosa primer yang ditemukan di!, 8oo autopsi berturut-turut dilakukan pada anak-anak.
Dia dapat dari temuannya untuk memberikan deskripsi tentang perubahan patologis yang terjadi
selama tahap awal dan sepanjang penyembuhan lesi tersebut. Lesi paling awal dalam seri ini
ditemukan pada seorang anak berusia tujuh minggu, tetapi pekerja lain telah menemukan lesi
pada tahap yang masih lebih awal pada anak-anak yang lebih muda; Zarff mencatat satu dari
seorang anak berumur dua puluh empat hari. Lesi paling awal yang dijelaskan terdiri dari area
broncho-pneumonic terlokalisasi di mana dinding alveolar membengkak, ruang alveolar yang
mengandung eksudat fibrino-seluler di mana terdapat banyak basil tuberkulum. Kemudian ada
bukti nekrosis dan kaseasi di daerah pneumonik dengan pelunakan di pusat. Di pinggiran lesi
tuberkel dengan sel raksasa
* Biaya penyelidikan ini dibiayai oleh hibah dari Halley Stewart Frust
80 JURNAL Inggris TUBERCULOSIS
formasi ditemukan. Banyak basil tuberkulum terlihat pada tahap ini dalam lesi dan kelenjar getah
bening yang mengeringkannya. Fokus dibatasi dengan baik dari paru-paru sekitarnya, yang
menunjukkan sedikit perubahan. Pada tahap awal ada bukti pembentukan jaringan fibrosa di tepi
lesi, dan ini meningkat sampai kapsul fibrosa pasti terbentuk di sekitar bahan caseating pusat.
Akhirnya, pada beberapa lesi, deposit berkapur ditemukan di bagian tengah caseous, pada yang
lain penyembuhan dengan fibrosis saja telah terjadi. Kelenjar broncho-pulmonary dan tracheo-
bronchial yang mengeringkan area menunjukkan perubahan yang serupa dengan yang ditemukan
pada lesi pulmonal. Dalam banyak kasus, kelenjarnya membesar, dan ini terutama terjadi pada
bayi. Pembesaran kelenjar akan dirujuk lagi nanti secara lebih rinci, karena merupakan fitur
penting. Dalam beberapa kasus ada periadenitis fibrosa di sekitar kelenjar hilus caseous dan
alveoli dan bronkiolus yang berdekatan runtuh. Posisi fokus utama sangat penting, karena
menjelaskan keterlibatan pleura. Sebagian besar lesi ditemukan di dekat permukaan paru-paru,
terletak tepat di bawah pleura. Pleura atasnya biasanya terlibat dan ditemukan patch pleurisy
caseus dan, kemudian, penebalan berserat dengan perlekatan pleura ditemukan. Pekerjaan
eksperimental oleh H. Burke 2 menunjukkan bahwa perubahan patologis yang sama terjadi
sebagai akibat dari infeksi primer pada kelinci. Dia memperkenalkan jumlah yang diukur dari
suspensi basil tuberkel kering ke dalam paru-paru kiri serangkaian kelinci dengan cara injeksi
intratrakeal, sehingga menginfeksi setiap hewan pada tingkat yang sama. Hewan-hewan dibunuh
pada interval dari satu hari hingga empat tahun setelah injeksi, dengan hasil bahwa gambaran
patologis berturut-turut diperoleh. Pada hari kedua setelah infeksi, tidak ada lesi makroskopis
yang ditemukan, tetapi pemeriksaan histologis menunjukkan area pneumonia lobular non-
spesifik seperti yang mungkin dihasilkan oleh masuknya bahan asing ke dalam paru-paru. Pada
hari keempat proses pneumonik telah surut, tetapi banyak basil tubercle ditemukan dalam sel
mononuklear intra-alveolar, dan kelenjar getah bening di hilus menunjukkan hipertrofi dan
hiperplasia. Pada akhir sepuluh hari ada bukti pasti tentang sifat reaksi tuberkulosis - yaitu,
keberadaan tuberkel terisolasi dan konglomerat yang menunjukkan perubahan nekrotik pada hari
ketujuh belas. Selama tahap selanjutnya lesi menunjukkan perubahan yang mirip dengan yang
ditemukan pada anak yaitu, caseati
JURNAL INGGRIS TUBERCULOSIS
tetapi 2o2 "~ yaitu, 24 persen. Menunjukkan, dalam skiagram, kekeruhan yang kita anggap sebagai
akibat lesi TB primer. Bukti yang menjadi dasar diagnosis ini adalah: I. Deposisi kalsium dalam lesi paru
dan] atau di kelenjar hilum yang sesuai 2. Bukti laboratorium tuberkulosis paru - misalnya, keberadaan
basil tuberkel dalam isi lambung, atau pengangkatan bahan tuberkulosis melalui bronkoskop.Tidak satu
pun dari anak-anak yang memiliki dahak positif. Gadis yang lesi primernya tidak sembuh, tetapi
memunculkan jenis penyakit fibroid yang menyebar perlahan di lobus atas paru-paru kanan. Sangat
penting bahwa dia terinfeksi untuk pertama kalinya antara usia tiga belas dan lima belas tahun, tes
tuberkulinnya. menjadi negatif pada usia tiga belas tahun dan positif pada usia lima belas tahun. Reaksi
seorang remaja terhadap infeksi primer ini menarik, khususnya ketika ditinjau dengan karya Heimbeck, 3
yang menemukan bahwa perawat datang ke sanatorium tanpa Sebelumnya mereka yang terinfeksi lebih
mungkin mengembangkan TB paru daripada perawat yang memiliki tes TB positif sebelum mulai
bekerja. Dengan pengecualian ini, lesi primer dalam seri ini dapat dikelompokkan secara kasar untuk
tujuan uraian sebagai berikut: (I) Lesi Primer Tanpa Rumit. (a) Lesi paru mendominasi. (B) dominan lesi
kelenjar.
(2) Komplikasi. (A) Hasil dari limfadenitis hilum: (i) Runtuhnya bagian paru-paru. (ii) Penyebaran penyakit
bronkogenik. (iii) H ~ penyebaran penyakit ematogen. (B) Keterlibatan pleura.
I. LESI PRIMER YANG TIDAK DITERBITKAN (a) Dominasi Lesi Paru. Semua anak dalam kelompok ini
berusia di atas tiga tahun dengan satu pengecualian (satu setengah tahun), dan kebanyakan dari mereka
berusia antara tujuh dan delapan tahun. Lesi ini biasanya tidak menimbulkan gejala atau tanda fisik yang
tidak normal. Beberapa anak di mana mereka ditemukan memiliki * Delapan puluh lima persen. anak-
anak ini diketahui telah melakukan kontak dengan kasus TB terbuka.

TUBERKULOSIS UTAMA Paru-Paru PADA ANAK 8 3

bronkitis, tetapi mungkin tidak lebih dari yang akan ditemukan pada kelompok anak-anak yang
tidak dipilih yang menghadiri rumah sakit untuk penyakit dada. Namun, ada beberapa yang pasti
di bawah normal dengan anoreksia dan kelesuan, yang gagal berkembang secara normal untuk
waktu yang lama, kadang-kadang selama beberapa tahun. Ini biasanya adalah kasus-kasus
dengan bukti fokus utama yang besar di mana endapan kalsium yang berat akhirnya diletakkan.
Penampilan sinar-X yang khas adalah opacity pada parenkim paru-paru dengan berbagai ukuran
dan posisi pada anak-anak yang berbeda. Dalam beberapa hal itu sangat tidak mencolok dan
diabaikan seluruhnya sampai kemudian radiogram dengan kalsifikasi memberikan indikasi
posisinya; pada peninjauan kembali film asli lesi awal diakui. Dalam kasus lain, opacitynya jelas,
ukurannya bervariasi hingga kenari. Bentuknya kurang lebih bulat, dengan kepadatan sedang dan
merata, dengan garis besar yang tidak terbatas. Di hampir semua kasus ada pembesaran
bayangan hilus di sisi yang sama. Ini juga sangat bervariasi dalam tingkat, pembesaran, secara
keseluruhan, lebih besar pada anak-anak muda. Ukuran lesi paru tampaknya tidak menentukan
tingkat pembesaran limfatik, karena pada beberapa dari mereka dengan banyak keterlibatan
kelenjar lesi paru hampir tidak dapat dibedakan. Skiagrams berikutnya selama tiga sampai enam
bulan berikutnya menunjukkan penurunan perlahan tapi pasti dalam ukuran opacity paru-paru,
bersama dengan peningkatan kepadatan dan definisi. Setelah sekitar enam bulan penurunan
ukuran kurang terlihat dan ada sedikit perubahan sampai kalsium diendapkan. Tahap awal
kalsifikasi dilihat sebagai membungkukkan seluruh lesi atau kelenjar, yang membungkukkan
kemudian meningkat dan menjadi konfluen, atau sebagai inti sentral kalsium yang bertambah
besar. Waktu yang dibutuhkan kalsium untuk tampil bervariasi dalam banyak kasus. Ini, tentu
saja, dapat dijelaskan oleh fakta bahwa tanggal infeksi yang sebenarnya jarang dapat
dikonfirmasi, tetapi itu tidak sepenuhnya menjelaskan variasi. Beberapa anak tidak menunjukkan
kalsifikasi sampai dua tahun setelah lesi pertama dikenali, namun dua anak memiliki bukti
kalsifikasi pada usia sepuluh bulan, salah satunya tidak memiliki tanda-tanda itu dalam
radiogram yang diambil tiga bulan sebelumnya. Variasi yang sama dalam tingkat penyembuhan
dengan perhitungan terlihat ketika laporan dari berbagai negara dibandingkan. Blacklock, 1
dalam seri anak-anaknya di Glasgow, tidak menemukan bukti kalsium makro-skopik dalam
fokus primer sebelum usia empat tahun, sementara pekerja Kontinental menemukannya pada
anak-anak yang jauh lebih muda. Dalam seri skiagram berkala kami menunjukkan bahwa deposit
kalsium meningkat dalam beberapa kasus untuk satu atau dua tahun ke depan. ini
JURNAL INGGRIS TUBERCULOSIS
poin penting untuk diingat bahwa kadang-kadang dibutuhkan setidaknya empat tahun, dan tidak jarang
dua tahun, untuk lesi primer untuk mencapai apa yang tampaknya menjadi tahap akhir penyembuhan:
selama waktu ini tidak dapat dianggap sebagai lesi yang benar-benar tenang . Pembesaran kelenjar
secara bertahap menurun, dan deposit kalsifikasi di kelenjar muncul kurang lebih bersamaan dengan
yang ada di fokus parenkim. Kasus berikut menggambarkan jalannya penyembuhan lesi primer.
Diperlukan untuk memilih ilustrasi sebagai fokus utama yang luar biasa besar karena lesi yang lebih kecil
tidak dapat direproduksi secara memuaskan dalam skiagram yang dikurangi.
E. S., bocah laki-laki berusia sebelas tahun, datang ke rumah sakit untuk perawatan batuk dan anoreksia.
Tidak ada riwayat TB di rumah tangga. Dia pucat, tetapi kondisinya secara umum baik; tidak ada tanda-
tanda fisik yang abnormal selain suhu 99 °; tes Mantoux positif dengan O.T. I: 1% ooo pengenceran.
Skiagram (Gbr. 2) menunjukkan opacity di bagian atas zona tengah paru kanan. Keburaman ini, kurang
lebih berbentuk bulat, adalah homogen dan memiliki garis besar yang tidak terbatas; bayangan hilum
kanan hanya sedikit diperbesar. Anak itu dirawat di bangsal dan setelah beberapa hari semua gejala dan
tanda-tanda telah hilang dan, untuk semua penampilan, dia adalah anak laki-laki sehat yang normal.
Namun, penampilan radiologis berubah lebih lambat; setelah satu bulan ada sedikit perubahan, tetapi
sepuluh bulan kemudian lesi itu jauh lebih kecil dan garis besarnya didefinisikan dengan baik (Gbr. 3).
Pada tahap ini anak tersebut pergi untuk pemulihan dan tidak terlihat lagi selama lebih dari setahun.
Kondisi klinisnya tetap normal selama ini. Skiagram dua tahun setelah lesi asli ditemukan menunjukkan
beberapa kalsifikasi awal pada fokus paru (Gbr. 4) - Selama tahun berikutnya deposit kalsium meningkat
pada fokus paru (Gbr. 5) dan menjadi jelas pada hilus. Lesi terkalsifikasi akhir jauh lebih kecil dari opacity
yang terlihat selama tahap awal. Dari perbandingan dengan pekerjaan yang dijelaskan pada bagian awal
makalah ini, dapat dianggap bahwa skiagram yang terlihat pada Gambar. 2 sesuai dengan tahap
pneumatik dari lesi; yang diambil tujuh bulan kemudian (Gbr. 3) mewakili tahap dengan pusat kasease
dikelilingi oleh kapsul berserat, dan Gbr. 5 sesuai dengan fokus dengan pengurangan lebih lanjut pada
pusat kaseus yang sebagian digantikan oleh kalsium. Terlepas dari anak-anak ini yang memiliki bukti
sinar-X yang pasti dari lesi paru pada tahap awal, ada banyak orang lain yang mengembangkan endapan
kalsifikasi kecil baik di jaringan paru-paru atau di kelenjar hilus saat diobservasi tetapi yang tidak pernah
memiliki lesi yang terdeteksi pada tahap awal penyakit. Sebaliknya, tidak ada keraguan banyak

TUBERKULOSIS UTAMA PARU PADA ANAK 8 5

anak-anak yang memiliki lesi primer yang jelas pada tahap awal, yang kemudian sembuh tanpa
kalsifikasi, tetapi, karena opacity tidak memiliki kualitas karakteristik, lesi tidak dapat dikenali sebagai
TB. Oleh karena itu, uraian di atas tidak dapat dianggap sebagai komprehensif, dan hanya mencakup lesi
primer yang dapat dikenali yang sifatnya tidak diragukan.
(B) Dominasi Lesi Glandular.
Seperti yang telah dinyatakan, bukti patologis menunjukkan bahwa pembesaran kelenjar yang
menyertai lesi paru primer lebih luas pada bayi dan anak kecil. Oleh karena itu tidak mengherankan
bahwa kelompok ini sebagian besar terdiri dari anak-anak berusia lima tahun dan di bawah, meskipun
ada satu atau dua yang berumur delapan dan sembilan tahun. Anak-anak dengan pembesaran kelenjar
tanpa komplikasi biasanya bebas dari gejala dan tanda-tanda seperti kelompok sebelumnya, dan lesi
umumnya dideteksi dengan pemeriksaan X-ray. Kondisi umum mereka juga tetap baik di seluruh dengan
pengecualian yang sama - yaitu, beberapa dengan bukti lesi kotor dengan deposit kalsium besar
berikutnya tidak berkembang dengan normal untuk sementara waktu. Skiagram menunjukkan
peningkatan bayangan hilus yang bervariasi dalam garis besar; kadang-kadang ia memiliki batas tepi
yang bulat, tetapi kadang-kadang berbentuk segitiga dengan puncaknya menuju pinggiran. Dalam
beberapa kasus opacity berada di wilayah supra-hilar karena keterlibatan kelenjar paratrakeal. Terutama
dalam kasus-kasus ini bahwa ada perpindahan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan, dan
hanya dengan memperhatikan peningkatan lebar bayangan mediastinum bahwa tingkat nyata dari
pembesaran kelenjar dapat dihargai. Pada yang lain, opacity kelenjar meluas secara mengejutkan jauh
ke wilayah parenkim paru-paru, dan mungkin ini disebabkan oleh periadenitis dan kolapsnya jaringan
paru yang berdekatan. • Keterlibatan kelenjar yang luas tidak harus sesuai dengan fokus paru yang
besar; pada kenyataannya, lebih sering ditemukan disertai lesi kecil yang awalnya tidak mudah
ditemukan. Sangat menggoda untuk menganggap bahwa pada anak-anak kecil hanya relatif sedikit dari
organisme penyerang yang dipertahankan dalam parenkim paru-paru, mayoritas yang lewat dengan
cepat harus ditangani oleh kelenjar limfatik. Penyembuhan di kelenjar lebih lambat daripada di fokus
paru-paru. Opacity kelenjar secara bertahap menurun dalam ukuran selama dua belas hingga delapan
belas bulan. Kalsifikasi dapat terlihat dalam satu tahun, tetapi bahkan ketika ini terjadi, bayangan hilus
biasanya masih jauh dari normal. Jumlah kalsium dalam kelenjar meningkat untuk satu hingga dua tahun
ke depan.

86 JURNAL Inggris TUBERCULOSIS

Kasus berikut menggambarkan uraian di atas: G. F., gadis berusia dua tahun, kontak dengan ayah TB. Dia
dibawa ke rumah sakit untuk diperiksa sebagai kontak dan tidak memiliki gejala. Pada pemeriksaan dia
memiliki suhu 99 "2 ° dan ronki yang tersebar terdengar di kedua paru-paru. Tes Mantoux positif dengan
OT I: I, ooo. Kondisi umumnya normal. Skiagram (Gambar 6) menunjukkan pembesaran dari bayangan
hilus kiri dari bentuk yang kira-kira berbentuk segitiga, puncaknya menjulur ke arah lobus kiri
atas.Trakea dipindahkan di daerah supra-hilar ke arah sisi kanan. Anak itu dikirim untuk perawatan
institusional di negara itu dan kembali delapan bulan kemudian Kondisinya secara umum baik dan tidak
ada tanda-tanda fisik yang abnormal. Skiagram menunjukkan sedikit perubahan, pembesaran bayangan
hilum kiri masih jelas, tetapi pada saat ini ada juga bukti lesi primer kecil di lobus kiri atas. Kalsifikasi
awal ditemukan di fokus utama dan kelenjar delapan belas bulan setelah lesi asli (Gambar 7). Pada saat
ini bayangan hilum dalam ukuran normal. Selama tahun berikutnya kalsifikasi meningkat pada amoun t
dan kemudian tampaknya tetap diam.
(2) KOMPLIKASI LESI UTAMA Kasus-kasus ini yang memiliki gejala dan tanda dan, dalam beberapa kasus,
hasil yang fatal, dan akibatnya kelompok ini yang telah mendapat perhatian dalam literatur medis.
Dalam semua kasus gambaran klinis adalah hasil dari beberapa komplikasi yang timbul selama lesi
primer.
(a) Hasil Hilum Limfadenitis. Pembesaran kelenjar hilum dan penyebaran penyakit tuberkulosis ke dalam
struktur tetangga menimbulkan sebagian besar komplikasi, dan tentu saja pada yang paling serius.
(i) Runtuhnya Paru. Pentingnya pembesaran TB kelenjar di akar paru-paru telah jelas ditunjukkan oleh
Brock, Cann dan Dickinson. Mereka menunjukkan bagaimana kelenjar TBC yang diperbesar dapat
mengurangi lumen bronkus dengan tekanan, baik dengan mengubah sudut carina dan melemahkan
bronkus dan mengurangi kelilingnya, atau dengan tekanan langsung ke dinding bronkus. Kedua kondisi
tersebut dapat menyebabkan oklusi total bronkus dan kolaps lobus akibatnya. Hasil ini juga akan
mengikuti erosi dinding bronkus oleh kelenjar tuberkulosis, yang menyebabkan penyumbatan lumen
oleh jaringan granulasi tuberkulosis. Dalam sejumlah anak-anak dari seri kami bukti klinis lesi ini telah
ditemukan. Beberapa anak datang untuk diperiksa sebagai kontak dan tidak memiliki gejala, yang lain
datang dengan gejala malaise dan sedikit

TUBERKULOSIS PRIMER PARU PADA ANAK 87

batuk. Batuknya sering bersifat spasmodik dan sangat mirip dengan batuk rejan. Bahkan, seorang
anak, saat masuk ke bangsal *, segera dipindahkan ke rumah sakit demam dengan keyakinan
bahwa ia menderita pertusis. Dalam satu kasus, sang ibu melaporkan bahwa anaknya, yang
berusia dua tahun, "bersiul ketika bernafas." Pada pemeriksaan klinis sering ada demam ringan
dengan suhu malam 99 ° hingga 100% Tanda-tanda fisik bervariasi sesuai dengan lobus yang
terlibat. Runtuhnya lobus tengah kanan sering tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Ketika
lobus uppdr terlibat, biasanya ada gangguan gerak dan catatan interaksi dengan pernapasan
bronkial yang lemah atau suara napas yang berkurang di lobus atas dan tidak ada suara adventif
selain beberapa rhonchi. Ketika lobus bawah roboh, tanda-tanda yang paling umum adalah
krepitasi kasar dan ronki pada dasar yang sesuai. Dalam beberapa kasus ada penurunan nada
perkusi dan perubahan bunyi nafas, tetapi ini tidak sering terjadi. Mungkin konsolidasi ditutupi
oleh empisema kompensasi lobus lain yang terlihat terjadi dalam kasus-kasus ini. Ini juga dapat
menjelaskan fakta bahwa jantung tidak selalu bergeser ke arah lesi. Pemeriksaan radiologis
termasuk bronkografi memberikan diagnosis pasti keruntuhan paru. Runtuhnya iobe lain
mungkin mengikuti sementara lobus yang awalnya terpengaruh meluas kembali. Runtuhnya
ketiga lobus berturut-turut terjadi pada satu anak selama periode tujuh bulan. Dalam banyak
kasus lobus kembali meluas, tetapi pada kasus lain kolaps telah bertahan dan perubahan
bronkiektasis telah terjadi di dalamnya. Kami belum dapat memprediksi kasus mana yang
kemungkinan akan berkembang kembali dan mana yang akan tetap runtuh. Telah dikemukakan
oleh Brock, Cann dan Dickinson 4 bahwa perubahan permanen hanya terjadi pada kasus-kasus di
mana telah terjadi infiltrasi dan penghancuran dinding bronkial. Dari sejumlah kecil kasus yang
telah kami amati, tampak bahwa koaps yang terus-menerus pada lobus atas menimbulkan lebih
sedikit gejala infeksi sekunder daripada atelektasis lobus bawah, perbedaan yang tidak diragukan
lagi diperhitungkan oleh drainase yang lebih bebas dari lobus atas. bronkus. Pada dua anak dari
seri ini, sifat lesi TB terbukti dengan pengangkatan melalui bronkoskop bahan tuberkulosis dari
lumen bronkial. Yang lainnya telah mengembangkan kalsifikasi di parenkim paru dan / atau
kelenjar getah bening. Kasus berikut menggambarkan keruntuhan karena erosi bronkus:
R. C., anak laki-laki, berusia enam tahun. Tidak ada riwayat kontak rumah tangga. Anak itu
dibawa ke rumah sakit dengan riwayat batuk dan berat