DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Klien mengatakan Pola nafas tidak efektif

sesak nafas dan dada
terasa berat ketika
bernafas setelah
melakukan aktivitas

DO : - Badan terlihat
lemas
- Batuk disertai
dahak
- Tenggorokan
kering dan gatal
- RR : 28 X/menit
- Vokal fremitus frek
- Pekak si ICS 5
bagian kanan
- Distraksi dinding
dada tidak simetris
DO : Semua aktifitas Penurunan mobilitas Risiko gangguan
dilakukan ditempat tidur integritas kulit/jaringan
dan dibantu oleh keluarga
kecuali makan dan
minum dapat dilakukan
sendiri

DS : Klien mengatakan Hambatan Lingkungan Gangguan pola tidur

sering terbangun saat
tidur

DO : - badan terlihat
lemas
- Batuk

DS : klien mengatakan Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak

sesak nafas dan dada efektif
terasa berat ketika
bernafas

DO : - batuk disertai
dahak
-
DS : klien mengatakan Kelemahan Intoleransi aktivitas
badan terasa lemas

DO : - semua aktivitas
dilakukan ditempat tidur
- Aktivitas dibantu
keluarga
- TD : 160/90
mmHg
- N : 88 x/menit

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pola napas klien
membaik dengan kriteria hasil :
- Ortopneu menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Ekskursi dada membaik (5)
2. Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan klien
meningkat dengan kriteria hasil :
- Kerusakan jaringan menurun (5)
- Kerusakan lapisan kulit menurun (5)
3. Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan pola tidur klien membaik
dengan kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur menurun (1)
- Keluhan sering terjaga menurun (1)
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan bersihan jalan
napas klien membaik dengan kriteria hasil :
- Produksi sputum menurun (5)
- Ortopnea menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan toleransi aktivitas
klien meningkat dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah sistolik membaik (5)
- Tekanan darah diastolic membaik (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
INTERVENSI
1. Pola napas tidak efektif
a. Manajemen jalan napas
1) Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
b. Pemantauan respirasi
1) Observasi
- Monitor, frejuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi aputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
2) Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Risiko kerusakan integritas kulit dan jaringan
a. Perawatan integritas kulit
1) Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
2) Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan parineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
3) Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkat asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
b. Perawatan tirah baring
1) Observasi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa otot, sakit
punggung, konstipasi, stress, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur,
infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)
2) Terapeutik
- Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
- Posisikan senyaman mungkin
- Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails, jika perlu
- Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu
- Dekatkan posisi meja tempat tidur
- Berikan latihan gerak aktif atau pasif
- Pertahankan kebersihan pasien
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Berikan stocking antiembolisme, jika perlu
- Ubah posisi setiap 2 jam
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring
3. Gangguan pola tidur
a. Dukungan tidur
 1) Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. Kopi, the,
alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
2) Terapeutik
- Modifikasi lingkungan ( mis. Penchayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur)
- Sesuaiksn jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus
tidue terjaga
3) Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
- Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
b. Edukasi aktivitas/istirahat
1) Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2) Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3) Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/ olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain, atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyususun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. Kelelahan, sesak
napas saat aktivitas)
- Ajarksn cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
4. Bersihan jalan napas tidak efektif
a. Latihan batuk efektif
1) Observasi
 - Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
2) Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang secret pada tempat sputum
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keuarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ke-3
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
b. Manajemen jalan napas
1) Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

5. Intoleransi aktivitas
a. Manajemen energy
1) Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
 - Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2) Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukanlatihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fisilitasi duduk ditempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Enjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
b. Manajemen program latihan
1) Observasi
- Identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivitas fisik sebelumnya
- Identifikasi jenis aktivitas fisik
- Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
- Monitor tanda vital sebelum dan setelah latihan
2) Terapeutik
- Motivasi untuk memulai/melanjutkan aktivitas fisik
- Motivasi menjadwalkan program progrsm aktivitas fisik dari regular menjadi
rutin
- Berikan reinforcement jika aktivitas sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan bersama
- Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program aktivitas
fisik
3) Edukasi
- Jelaskan manfaat aktivitas fisik
- Anjurkan teknik pernapasan yang tepat selama aktivitas fisik
- Ajarkan teknik latihan sesuai kemampuan
- Ajarkan menghindari cedera saat aktivitas fisik
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat