SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / RSUL / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Lasinrang Pinrang menerangkan
bahwa :

Nama : Hj. ISA

Umur : 82 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Baranti

Benar telah meninggal dunia di RSUD Lasinrang Pinrang pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 11 Juni 2019
Jam : 15.00 Wita
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pinrang,
Dokter RSUD Lasinrang

dr. H. RIFAI, M.Kes

NIP. 19630529 200012 1 002