UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari No. 51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

FORMULIR TELAAH AWAL

(INITIAL REVIEW SUBMISSION FORM)

Judul Penelitian: PENGARUH SPA KAKI DIABETIK TERHADAP SCORE ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI)
PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI PUSKEMAS WARU SIDOARJO

No Surat Pengantar: Jumlah Responden: 30

Jenis Penelitian (Berilah Tanda “ “ pada jenis penilitian berikut)

 Survei  Sosial  Medis  Penelitian Komunitas  Penelitian Individu

 Skirining  Obsevasi  Epidemiologi  Penelitian Intervensi
 Clinical Trial:  Fase I  Fase II  Fase III  Fase IV
 Penelitian Genetika  Retrospektif  Prospektif  Lainnya,........

Sasaran Populasi:  Populasi Sehat  Populasi Sakit  Populasi Rentan/Risiko Tinggi

Karakteristik Responden:
Rentang Usia:  0 -17 tahun  18-44tahun  45 - 65 tahun > 66 tahun  ..............................
Anak  Tidak ada  < 1 tahun  1-3 tahun  4 -14 tahun
Gangguan  Tidak Ada  Fisik  Kognitif  Mental

Ekslusi Responden:
 Tidak ada  Pria  Wanita  Anak  Lainnya, sebutkan...........................................

Kebutuhan Kebutuhan Sumber Daya Khusus (Boleh pilih lebih dari 1)

 Intensive Care Unit (ICU)  Unit Isolasi  Pembedahan
 Pediatric Intensive Care  Transfusi  CAT scan
 Terapi Gen  Substansi dengan Kontrol (Narkotika/ Psikotropika)
 Bagian tubuh buatan (Prosthetics)  Pelayanan Ginekologi
 Transplantasi Organ, sebutkan……  Lainnya, ................................................

Penggunaan Ionizing Radiation (X-Rays, Radioisotop, etc)

 Tidak Ada  Jika Ada Indikasi Medis
Investigasi Obat/Alat Baru (Investigational New Drug (IND)/ Investigational New Device (IDE))
 None  IND  IDE
FDA No.:……………… FDA No:……………………
Name:…………………. Name:………………………
Sponsor:………………. Sponsor:…………………...
Holder:………………… Holder:……………………...
BP POM No:…………. BP POM No:………………

Prosedur yang Digunakan:  Invasif  Non-invasif

Kolaborasi Lintas Keilmuan:  Ya  Tidak
Bantuan Dana Penelitian:  Ya  Tidak