UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari No. 51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

FORMULIR TELAAH AWAL

(INITIAL REVIEW SUBMISSION FORM)

LEMBAR RINGKASAN PROTOKOL STUDI

Judul Protokol

PENGARUH SPA KAKI DIABETIK TERHADAP SCORE ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) PADA PENDERITA
DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI PUSKEMAS WARU SIDOARJO

Peneliti Utama (Nama, Asal Institusi)

ROCHMATUL UMMAH

Peneliti Lainnya (Nama, Asal Institusi)

Sponsor/Donor

Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui pengaruh SPA kaki diabetik terhadap score ankle brachial index (ABI) pada

penderita diabetes mellitus tipe 2 di Puskesmas Waru Sidoarjo.

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi score ankle brachial index (ABI) pre intervensi SPA kaki pada penderita

diabetes mellitus tipe 2 di Puskesmas Waru Sidoarjo.

b. Mengidentifikasi score ankle brachial index (ABI) post intervensi SPA kaki pada penderita

diabetes mellitus tipe 2 di Puskesmas Waru Sidoarjo.

c. Menganalisis pengaruh SPA kaki diabetik terhadap score ankle brachial index (ABI) pada

penderita diabetes mellitus tipe 2 di Puskesmas Waru Sidoarjo.

 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari No. 51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

Issue Etik dalam Protokol

Keluaran Penelitian

Kriteria Inklusi dan Ekslusi

a. Kriteria inklusi

1) Penderita DM tipe 2 yang tidak memiliki gangguan pada ekstermitas bawah seperti ulkus

diabetik dan fraktur pada kaki

2) Penderita DM usia 41-60 tahun

3) Bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas Waru

4) Bersedia menjadi responden penelitian

b. Kriteria eksklusi

1) Mengundurkan diri sebagai responden

Kriteria Penghentian

Pasien merasa tidak nyaman

Model Intervensi pada Manusia/Hewan Coba/Bahan Tersimpan

Metode Analisis

Durasi Intervensi

30 menit

Kriteria Evaluasi/Efikasi

Parameter Keamanan (Toksisitas)

 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari No. 51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

Timeline Penelitian

Abstrak

Peneliti Utama,

Tanda Tangan

( Rochmatul Ummah ) Tanggal : ………………..