Lembar Ke :

Kode No. : SPD/SKBws9.1/PSDA/

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

........................................

2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat Tujuan b.

a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

7. b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c.

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Akun

10 Keterangan lain - lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Yang Memberi Perintah

..............................................
...........................................
........................................
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

..................................................
..................................................

.......................................................
........................................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

...................................... ......................................

III. Tiba di : Kuala Kapuas Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

……………………………………… ……………………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

............................................ Pejabat Pembuat Komitmen

.............................................. PSDA SATKER BWS Kal II,

................................................. DIANA EKA SINTHA, ST. MT.

.................................................. NIP. 197511132009012001
V. Catatan Lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya