ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 3603024402970001

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin PEREMPUAN

6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN
8. E-Mail athayazahra4@gmail.com
9. Nomor Telepon/Handphone 089654154753
a. Jalan JL. RAYA SERANG KM. 36
b. Kelurahan/Desa DESA PASIR GINTUNG
10. Alamat c. Kecamatan JAYANTI
d. Kabupaten/Kota KABUPATEN TANGERANG
e. Provinsi BANTEN
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) MENONTON, TRAVELING
*)
Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama STTB/IJAZAH Gelar
No Tingkat Sekolah/Perguruan Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Tinggi Penandatanganan
DN-30 Dd 23 JUNI
1 SD SDN CIKANDE II - TANGERANG H. A. SUDRAI - -
4050296 2008
MTS DAAR EL- MTs 04 JUNI H. SUROTHUL
2 SMP - TANGERANG Drs. -
QOLAM 280018189 2011 ULUM
SMA DAAR EL- DN-30 Ma H. CHAMDAN
3 SMA - TANGERANG 20 MEI 2014 - S.Ag
QOLAM 0019174 WIDADI
H.R. ASEP Prof.
M.Si
UNIVERSITAS 14 KADAROHMAN Dr.
4 UNIVERSITAS PENDIDIKAN A BANDUNG 13011952 DESEMBER MOKHAMAD
Prof. M.Pd,
INDONESIA 2017 SYAOM
Dr. M.T.
BARLIANA

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/Instansi

No. Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
Tanggal
Pekerjaan/ Akte
Tempat, Perusahaan/ Status Menikah/ Status
No. NIK NIP NAMA Posisi Nikah/
Tanggal Lahir Institusi Perkawinan Cerai/ Hidup
Jabatan Akte Cerai
Meniggal

2. Anak
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang tua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
DINAS
BANDUNG,
PENDIDIKAN
1 3603022603690001 196903262008011006 MUHIDIN 26 MARET PNS HIDUP
PROV.
1969
BANTEN
BANDUNG, YAYASAN
GURU
2 3603025110690002 - RITA LISMIATY 11 OKTOBER DAAR EL- HIDUP
SWASTA
1969 QOLAM
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
SERANG, 13
1 3603021304010001 - AZKIYA RIFA’I ZAHRANDIKA - - HIDUP
APRIL 2001

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

VI. KETERANGAN ORGANISASI

JABATAN Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI Tempat
ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
KEPALA SATUAN
INTELKAM
SURAT KETERANGAN CATATAN SKCK/YANMAS/137/XII/YAN.2.3/2019/SA 04 JANUARI
1 AGUS HERMANTO, SH
KEPOLISIAN T INTELKAM 2019
(KOMISARIS POLISI NRP
63020268)
DOKTER PEMERINTAH
SURAT KETERANGAN KESEHATAN 11 JANUARI
2 296/812.KIR/DinKes-1/2019 dr. SATRIAWATI
JASMANI DAN ROHANI 2019
NIP. 196803102002122003
DOKTER PEMERINTAH
05 JANUARI dr. NITA MEGAWATI,
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 36/ JANUARI 2019/SKBN
2019 MARS
NIP. 198104252009022004
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP
4
PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...................................., ............................
Yang membuat

ATHAYA ZAHRA PUTRI VIADINTA

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak hormatsebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pandeglang, ...........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

ATHAYA ZAHRA PUTRI VIADINTA

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Unit Kerja : ............................................................................................................

Agama : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melaksanakan
tugas di wilayah Pemerintah Kabupaten Pandeglang minimal 15 (lima belas) tahun dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Pandeglang, ..........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

ATHAYA ZAHRA PUTRI VIADINTA

 USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT / DAERAH
NOMOR :

INSTANSI : DITERIMA TANGGAL :

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Status Kepegawaian
Ijazah/STTB No Tgl.
Golongan Ruang
Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
Gaji Pokok 80% x Rp.
Jabatan
Unit Kerja
Surat Keterangan Sehat Tgl. Dokter
Surat Keterangan Tidak
Mengkonsumsi/ No. Tgl.
Menggunakan Napza Diisi Petugas Instansi
Surat Keterangan No. Tgl. Pengusul
Catatan Kepolisian
Catatan penggunaan
Lowongan Formasi
NIP
Tahun Anggaran : ............
Berlaku TMT
Kantor Bayar Jabatan : ...........................
Mulai dan Jumlah Jumlah
Pengalaman Jumlah : ...........................
Sampai (Tgl. Dinilai
Masa Kerja Tahun Bulan Tahun Bulan Digunakan : .....................
Bln & Tahun)

Catatan :