NAMA :
NIK KTP :
NO KK :
ALAMAT :
KATEGORI
KRITERIA KERUSAKAN URAIAN
KERUSAKAN
1. …................................... (…...............................)
2. …................................... (…...............................)
.....................................
3. …................................... (…...............................)
4. …................................... (…...............................)
5. …................................... (…...............................)
6. …................................... (…...............................)
7. …................................... (…...............................)
Mengetahui,
............................................................ ...................................
TRUKTUR BANGUNAN AKIBAT GEMPA
KETERANGAN
URAIAN KERUSAKAN
YA TIDAK
roboh total, atau
esar komponen struktur utama bangunan rusak, dan/atau
terlihat miring, dan/atau
esar dinding dan lantai bangunan patah/retak, dan/atau
nk,penunjang
kondisi kerusakan lebih total:
lainnya rusak dari 70%, dan/atau
Bangunan
akan atau tidak dapat digunakan Bangunan tidak layak
Pemilik Rumah
........................................................
Camat .........................
.........................................................