KELUARGA SEHAT

DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
. Propinsi
. Kabupaten/Kota*)
. Kecamatan
. Nama Puskesmas
. Desa/Kelurahan*)
. RT/RW
. No urut bangunan/rumahs
. No urut rumah tangga
. Alamat Rumah

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nama Kepala Rumah Tangga
a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara
c. Jumlah ART dewasa ( ≥ 15 thn) d. Jumlah ART usia 10-54 tahun
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumahs

Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindung ? (PDAM, Sumur Pompa, Sumur Gali terlindungi, Mata Air terlindung)

1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)

Apakah tersedia jamban keluarga ?

1. Ya 2. Tidak P.7
Bila ya, apakah jenis jambannya sanitary ( kloset / leher angsa / plengsengan )

1. Ya 2. Tidak (cemplung)
Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

1. Ya 2. Tidak P.9
bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?

1. Ya 2. Tidak BLOK III

Apakah ada ART yang dipasung ?

1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Pengumpul data
Nama Supervisor
Tanggal pengumpul data …............(tgl/bln/tahun) - -
 V. KETERANGAN INDIVIDU
GANGGUAN KESEHATAN
Sesuai Nomor Urut Keterangan ART
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR dihalaman 1
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Alasan saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan JKN ?

1. Ya 2. Tidak
2 Apakah saudara merokok?

1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 15 TAHUN
3 apakah saudara bisa buang air besar dijamban ?

1. Ya 2. Tidak
4. apakah saudara bisa menggunakan air bersih ?

1. Ya 2. Tidak
5 apakah saudara pernah didiagnosisi menderita tuberculosis (TB)
paru ?

1. Ya 2. Tidak

6 bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

1. Ya 2. Tidak
7 apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai
atau lebih gejala dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan
menurun, keringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam ≥ 1 bulan
?

1. Ya 2. Tidak
8 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tinggi/
hipertensi?

9 bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/hipertensi ?

1. Ya 2. Tidak
10 a. apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ?

b. hasil pengukuran tekanan darah

b. 1)sistolik (mm Hg)

b. 2)diastolic (mm Hg)

BERLAKU UNTUK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL
ATAU ART LAKI BERSTATUS MENIKAH USIA ≥ 10 TAHUN
11 apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi
atau ikut prigram keluarga berencana ?

1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ART BERUMUR ≤ 12 BULAN
12 apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan
kesehatan ?

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 7-23 BULAN

13 apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif
?

1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 12-23 BULAN
14 apakah selama bayi usia 0-11 bulan diperiksa imunisasi lengkap ?

1. Ya 2. Tidak
 BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 2-59 BULAN
15 apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan balita ?

1. Ya 2. Tidak

REKAP HASIL SURVEI KELUARGA SEHAT

NILAI
NO INDIKATOR
KEL INTI KEL BESAR

1. Keluarga mengikuti program KB

2. Ibu melahirkan (bersalin) difasilitas pelayanan

kesehatan

3. Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap

4. Pemberian ASI ekslusif bayi 0-6 bulan

5. Pemantauan pertumbuhan balita (2-59 bulan)

6. Penderita TB aparu yang berobat sesuai standar

7. Pendertia hipertensi yang berobat teratur

8. Penderita gangguan jiwa (schizorpenia) berobat

dengan benar

9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok

10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

11. Mempunyai sarana air bersih

12. Menggunakan jamban keluarga

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

o Nama & NIK Hubungan Tanggal, Umur Jenis Status Khusus Agama ART ART
Anggota bulan, Kelamin Perkawina Wanita usia usia ≥ usia ≥
RT tahun n 10-54 thn 5 thn 15 thn
1. Pria sedang
hamil
2. Wanita
1. ya
) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
 Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kolom 11

ubungan dengan kepala RT Status Perkawinan Agama Pendidikan tertinggi

1. Kepala RT 1. Kawin 1. Islam 1. Tidak/Belum Diisi sesuai

2. Suami 2. Belum Kawin 2. Kristen sekolah denganpekerjaan
3. Istri 3. Cerai Hidup 3. Katolik 2. Belum tamat SD/ sebenarnya
4. Anak 4. Cerai Mati 4. Hindu sederajat
5. Menantu 5. Budha 3. SLTP/sederajat
6. Cucu 6. Konghucu 4. SLTA / sederajat
7. Orangtua 7. Kepercayaan 5. Diploma / sederajat
8. Menua terhadap 6. Akademi/DIII/sarja
9. Family Lain Tuhan YME na muda
10. Pembantu 7. DIV /Strata 1
11. Lainnya 8. Strata 2
9. Strata 3

INDEKS KELUARGA SEHAT

NILAI INDEKS ≥ 80 % : KELUARGA SEHAT
NILAI INDEKS 50- 80 % : KELUARGA PRA-SEHAT
NILAI INDEKS ≤ 50 % : KELUARGA TIDAK SEHAT