hhh

KLINIK PRATAMA KLINIK PRATAMA

URKES POLRESTA SIDOARJO URKES POLRESTA SIDOARJO

Nama : Nama :
Alamat/Kesatuan : Alamat/Kesatuan :

SURVEI KEPUASAN PASIEN SURVEI KEPUASAN PASIEN

PUAS TIDAK PUAS PUAS TIDAK PUAS

Bila anda tidak puas, silahkan centang alasannya Bila anda tidak puas, silahkan centang alasannya
Pelayanan lama Tidak Ramah Pelayanan lama Tidak Ramah
Tidak Rapi Informasi kurang jelas
 Tidak Rapi Informasi kurang jelas
Kurang Peduli Kurang tanggap
Kurang Peduli Kurang tanggap
Lain-lain............................................................
Lain-lain.............................................................
.

NB : MOHON ISI DENGAN TANDA  NB : MOHON ISI DENGAN TANDA 

Nama : Nama :
Alamat/Kesatuan : Alamat/Kesatuan :

SURVEI KEPUASAN PASIEN SURVEI KEPUASAN PASIEN

PUAS TIDAK PUAS PUAS TIDAK PUAS

Bila anda tidak puas, silahkan centang alasannya Bila anda tidak puas, silahkan centang alasannya
Pelayanan lama Tidak Ramah Pelayanan lama Tidak Ramah
Tidak Rapi Informasi kurang jelas
 Tidak Rapi Informasi kurang jelas
Kurang Peduli Kurang tanggap
Kurang Peduli Kurang tanggap
Lain-lain.............................................................
Lain-lain.............................................................

NB : MOHON ISI DENGAN TANDA  NB : MOHON ISI DENGAN TANDA 



Nama : Nama :
Alamat/Kesatuan : Alamat/Kesatuan :

SURVEI KEPUASAN PASIEN SURVEI KEPUASAN PASIEN

PUAS TIDAK PUAS PUAS TIDAK PUAS

Bila anda tidak puas, silahkan centang alasannya Bila anda tidak puas, silahkan centang alasannya
Pelayanan lama Tidak Ramah Pelayanan lama Tidak Ramah
Tidak Rapi Informasi kurang jelas Tidak Rapi Informasi kurang jelas
Kurang Peduli Kurang tanggap Kurang Peduli Kurang tanggap
Lain-lain............................................................. Lain-lain.............................................................
NB : MOHON ISI DENGAN TANDA  NB : MOHON ISI DENGAN TANDA 