BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini SENIN tanggal SEPULUH bulan JULI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS
(10-07-2017) yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak yang dibentuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kebumen selaku Pengguna Anggaran belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Nomor :
050/012/KEP/2017 Tanggal 6 Januari 2017 telah bersama - sama melaksanakan pemeriksaan
lapangan Pekerjaan : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI D.I. WADASMALANG I, II DAN III (80 Ha)
NOMOR PAKET : IR-1, yang dilaksanakan oleh CV. DWIPA ABIDAYA berkedudukan
di Kedungwinangun Rt. 002 Rw. 006 Kelirong Kebumen, dengan hasil sebagai berikut :

1. Dari hasil pengukuran di lapangan pekerjaan saluran D.I. Wadasmalang I untuk pondasi
saluran sebelah kiri perlu ditambah kebawah sepanjang 90 m.

2. Untuk D.I. Wadasmalang II Bangunan Bendung perlu ditambah sayap hulu dan hilir ± 10 m.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN PENGAWAS LAPANGAN :

KONTRAK :

1 SUPARNO 1………….. 1. SENO AJI 1…………..

. Ketua Pengawas Lapangan

2 AKHMAD JAELANI 2………….. 2. ARIS PAMBUDI 2……………

. Sekretaris . Pengawas Lapangan

3 MARTOYO 3…………..
. Anggota

KONSULTAN PENYEDIA JASA :

PENGAWAS CV. DWIPA ABIDAYA
CV. KOSINDO BANGUN
PERSADA
1 ONANG DWI SENDI, ST 1………….. 1. CANDRA HALIM PRABOWO 1…………….
. Stie Engineer Direktur

2 NURHAMID 2………….. 2. LAKSONO ADI WIBOWO, ST 2…………….

. Inspector . Pelaksana

MENGETAHUI : DIPRIKSA :

KEPALA BIDANG SUBER DAYA AIR KEPALA SEKSI IRIGASI

DINAS PEKERJAAN UMUM DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KEBUMEN KABUPATEN KEBUMEN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Ir. TRI MULYONO WAWAN ISMANTO, ST. MT

NIP. 19630322 199603 1 003 NIP. 19781003 201001 1 005
 BERITA ACARA MUTUAL CHECK AWAL ( MC. 0 )

Pada hari ini SELASA tanggal SEBELAS bulan JULI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS
(11-07-2017) yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak yang dibentuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kebumen selaku Pengguna Anggaran belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Nomor : 050/012/KEP/2017 Tanggal 6 Januari 2017 telah bersama - sama melaksanakan Mutual
Check Awal ( MC. 0 ) Pekerjaan : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI D.I. WADASMALANG I, II
DAN III (80 Ha) NOMOR PAKET : IR-1, yang dilaksanakan oleh CV. DWIPA ABIDAYA berkedudukan
di Kedungwinangun Rt. 002 Rw. 006 Kelirong Kebumen, dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah diadakan perhitungan kembali terhadap volume pekerjaan dan Daftar Kuantitas dan
Harga.

2. Hasil perhitungan volume pekerjaan dan Daftar Kuantitas dan Harga sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara Mutual Check Awal ( MC. 0 ) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN PENGAWAS LAPANGAN :

KONTRAK :

1 SUPARNO 1………….. 1. SENO AJI 1…………..

. Ketua Pengawas Lapangan

2 AKHMAD JAELANI 2………….. 2. ARIS PAMBUDI 2……………

. Sekretaris . Pengawas Lapangan

3 MARTOYO 3…………..
. Anggota

KONSULTAN PENYEDIA JASA :

PENGAWAS CV. DWIPA ABIDAYA
CV. KOSINDO BANGUN
PERSADA
1 ONANG DWI SENDI, ST 1………….. 1. CANDRA HALIM PRABOWO 1…………….
. Stie Engineer Direktur

2 NURHAMID 2………….. 2. LAKSONO ADI WIBOWO, ST 2…………….

. Inspector . Pelaksana

MENGETAHUI : DIPRIKSA :

KEPALA BIDANG SUBER DAYA AIR KEPALA SEKSI IRIGASI

DINAS PEKERJAAN UMUM DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KEBUMEN KABUPATEN KEBUMEN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Ir. TRI MULYONO WAWAN ISMANTO, ST. MT

NIP. 19630322 199603 1 003 NIP. 19781003 201001 1 005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH DELAPAN bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU ENAM
BELAS (28-11-2016) yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Energi Sumber Daya
Mineral Kabupaten Kebumen selaku Pengguna Anggaran belanja Daerah Tahun Anggaran 2016
Nomor : 050/018-10/KEP/2016 Tanggal 4 Januari 2016 telah bersama - sama telah melksanakan
Mutual Check Akhir ( MC. 100 ) pada Pekerjaan : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI D.I.
KALISALAK NOMOR PAKET : IR-1, yang dilaksanakan oleh CV. DIAN KARTIKA berkedudukan di
Wonodirjan Rt.02/02 Ds. Bonjok Kidul Kec. Bonorowo Kab. Kebumen, dengan hasil sebagai berikut :

- Dari hasil pemeriksaan kondisi lapangan masih sesuai dengan MC. 0 ( Tidak ada
perubahan )

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK :

Nama Tanda Tangan

1. SUPARNO 1.
SETUJU : Ketua

PENYEDIA JASA 2. AKHMAD JAELANI 2.

CV. DIAN KARTIKA Sekretaris .

3. RAHMAT MULYONO 3.
Anggota

4. ACHMAD ASHARI 4.
KELIK SRI AGUNG Inspector
Direktur CV. ERLANGGA PURA

5. ANTONY NUGROHO, ST 5.
Pelaksana
CV. DIAN KARTIKA

MENGETAHUI : DIPRIKSA :

KEPALA DINAS SUMBER DAYA AIR, KEPALA SEKSI PEMBANGUNAN,

DAN ENERGI SUMBER DAYA MINERAL PERBAIKAN DAN PENINGKATAN IRIGASI
KABUPATEN KEBUMEN SELAKU PPTK
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

WISNADI, A.Md.
Ir. SUHARTOMO, MT NIP. 19691111 198912 1 002
NIP. 19580608 198503 1 018
 BERITA ACARA MUTUAL CHECK AKHIR ( MC. 100 )

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH DELAPAN bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU
ENAM BELAS (28-11-2016), yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Energi Sumber
Daya Mineral Kabupaten Kebumen selaku Pengguna Anggaran belanja Daerah Tahun Anggaran
2016 Nomor : 050/018-10/KEP/2016 Tanggal 4 Januari 2016 telah bersama - sama melaksanakan
Mutual Check Akhir ( MC.100 ) Pekerjaan : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI D.I. KALISALAK
NOMOR PAKET : IR-1, yang dilaksanakan oleh CV. DIAN KARTIKA berkedudukan di Wonodirjan
Rt.02/02 Ds. Bonjok Kidul Kec. Bonorowo Kab. Kebumen, dengan hasil sebagai berikut :

1. Volume Pekerjaan telah dilaksanakan keseluruhan / Selesai ( MC. 100 = MC. 0 )

2. Hasil Perhitungan Volume pekerjaan serta daftar kuantitas harga sebagai mana terlampir

Demikian Berita Acara Mutual Check Akhir ( MC. 100 ) ini dibuat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK :

Nama Tanda Tangan

1. SUPARNO 1.
SETUJU : Ketua

PENYEDIA JASA 2. AKHMAD JAELANI 2.

CV. DIAN KARTIKA Sekretaris .

3. RAHMAT MULYONO 3.
Anggota

4. ACHMAD ASHARI 4.
KELIK SRI AGUNG Inspector
Direktur CV. ERLANGGA PURA

5. ANTONY NUGROHO, ST 5.
Pelaksana
CV. DIAN KARTIKA

MENGETAHUI : DIPRIKSA :

KEPALA DINAS SUMBER DAYA AIR, KEPALA SEKSI PEMBANGUNAN,

DAN ENERGI SUMBER DAYA MINERAL PERBAIKAN DAN PENINGKATAN IRIGASI
KABUPATEN KEBUMEN SELAKU PPTK
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

WISNADI, A.Md.
Ir. SUHARTOMO, MT NIP. 19691111 198912 1 002
NIP. 19580608 198503 1 018