KUESIONER

FAKTOR DETERMINAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

PREEKLAMPSIA DI PUSKESMAS 23 ILIR PALEMBANG TAHUN 2020

A. DATA UMUM IBU

1. Nama Ibu :
2. Umur Ibu :
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
3. Alamat :
4. Pendidikan formal yang pernah ditempuh Ibu
a. SD c. SMA/SMK
b. SMP d. Perguruan Tinggi
5. Status Pekerjaan Ibu
a. Tidak Bekerja
b. Bekerja :
 PNS
 Wirausaha
 Buruh
 Swasta
 Dan lain-lain ….
6. Berapa penghasilan Ibu dan atau suami selama satu bulan?
a. ≤ Rp. 3.043.111
b. ≥ Rp. 3.043.111
B. PERILAKU ANTENATAL CARE
1. Selama Ibu mengandung, berapa kali Ibu memeriksakan kehamilan? …. Kali (jumlah
pemeriksaan)
C. Preeklampsia
1. Tekanan Darah (saat pemeriksaan) : mmHg
 2. Proteinurea Terakhir :
3. Edema :
4. Diagnosa medis :
D. Paritas
1. Berapa kali Ibu sudah melahirkan?
a. Belum pernah
b. ≥1 kali

E. Jarak Kehamilan
1. Berapa jarak atau rentang waktu antara kehamilan sekarang dengan kehamilan
sebelumnya ? ….. bulan
F. Riwayat Preeklampsia
1. Pernahkah Ibu mengalami Preeklampsia (hipertensi) pada kehamilan sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak pernah
G. Penyakit Kronik (DM, Hipertensi dan Jantung)
1. Apakah Ibu pernah didiagnosa menderita kencing manis/diabetes sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Ibu pernah didiagnosa menderita hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Ibu mempunyai riwayat atau menderita penyakit Jantung sebelumnya?
a. Ya
b.Tidak