PEMERIKSAAN TANDA-TANDA

VITAL IBU DAN BAYI

16

Setelah mempelajari kegiatan belajar 16, anda diharapkan dapat memahami dan
mampu melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.

Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 16 anda akan mencapai kemampuan

untuk :
1. Mahasiswa mampu menganalisa pemeriksaan tekanan darah.
2. Mahasiswa mampu menganalisa rentang nilai tekanan darah.
3. Mahasiswa mampu menganalisa faktor-faktor yang mempengaruhi
tekanan darah.
4. Mahasiswa mampu menganalisa pemeriksaan suhu tubuh.
5. Mahasiswa mampu menganalisa faktor-faktor yang mempengaruhi suhu
tubuh.
6. Mahasiswa mampu menganalisa pemeriksaan frekuensi nadi.
7. Mahasiswa mampu menganalisa batasan dan klasifikasi frekuensi nadi.
8. Mahasiswa mampu menganalisa pemeriksaan frekuensi pernafasan.
9. Mahasiswa mampu menganalisa jenis pernafasan.
10. Mahasiswa mampu menganalisa batasan normal pernafasan.
11. Mahasiswa mampu menganalisa jenis ketidaknormalan bunyi
pernafasan.

1
1. Pemeriksaan Tekanan Darah.
2. Rentang Nilai Tekanan Darah.
3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah.
4. Pemeriksaan Suhu Tubuh.
5. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh.
6. Pemeriksaan Frekuensi Nadi.
7. Batasan dan Klasifikasi Frekuensi Nadi.
8. Frekuensi Pernafasan.
9. Jenis Pernafasan.
10. Batasan Normal Pernafasan.
11. Jenis Ketidaknormalan Bunyi Pernafasan.

2
 PEMERIKSAAN TANDA-TANDA
VITAL IBU DAN BAYI

Pemeriksaan Tekanan Darah

Pemeriksaan tekanan darah merupakan suatu tindakan melakukan pengukuran
tekanan darah, yaitu hasil dari curah jantung dan tahanan perifer, menggunakan
Sphygmomanometer. Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding
arteri. Tekanan ini sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti curah jantung,
ketegangan arteri, dan volume, laju serta kekentalan (viskositas) darah. Tekanan darah
terjadi akibat fenomena siklis. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi yang
disebut tekanan sistolik. Sedangkan tekanan terendah terjadi saat jantung beristirahat
yang disebut tekanan diastolik. Tekanan darah digambarkan sebagai rasio tekanan
sistolik terhadap tekanan diastolic dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60
sampai 140/90. Rata-rata tekanan darah normal biasanya 120/80.
Pemeriksn tekanan darah bertujuan untuk menilai system
kardiovaskular/keadaan hemodinamik klien (curah jantung, tahanan vaskuler perifer,
volume darah dan viskositas, dan elastisitas arteri). Pemeriksaan dilakukan pada setiap
pasien yang masuk ke ruang pemeriksaan atau ruang perawatan, secara rutin pada
pasien yang dirawat, dan sewktu-waktu sesuai kebutuhan. Hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah, hindari pemeriksaan pada ekstrimitas yang terpasang infus, trauma
ataupun gips; apabila akan mengulang prosedur pemeriksaan, tunggu sekitar 30 detik
sampai satu menit setelah skala nol; serta periksa terlebih dahulu arteri brachialis
dengan tepat.
Tekanan darah dapat diukur secara langsung atau tidak langsung. Pada metode
langsung, kateter arteri dimasukkan langsung ke dalam arteri. Pengukuran tidak
langsung dilakukan dengan sfigmomanometer dan stetoskop.
Sfigmomanometer atau tensimeter dikenalkan pertama kali oleh dr. Nikolai
Korotkov, seorang ahli bedah Rusia, lebih dari 100 tahun yang lalu. Tensimeter atau
sphygmomanometer pada awalnya menggunakan raksa sebagai pengisi alat ukur ini.
Sekarang, kesadaran akan masalah konservasi lingkungan meningkat dan penggunaan
dari air raksa telah menjadi perhatian seluruh dunia. Bagaimanapun,
sphygmomanometer air raksa masih digunakan sehari-hari bahkan di banyak negara
modern. Sphygmomanometer terdiri dari sebuah pompa, sumbat udara yang dapat

3
diputar, kantong karet yang terbungkus kain, dan pembaca tekanan, yang bisa berupa
jarum mirip jarum stopwatch atau air raksa. Sfigmomanometer tersusun atas manset
yang dapat dikembangkan dan alat pengukur tekanan yang berhubungan dengan rongga
dalam manset. Alat ini dikalibrasi sedemikian rupa sehingga tekanan yang terbaca pada
manometer sesuai dengan tekanan dalam millimeter air raksa yang dihantarkan oleh
arteri brakialis. Agar sphygmomanometer masih dapat digunakan untuk mengukur
tekanan darah dengan baik, perlu dilakukan kalibrasi. Cara melakukan kalibrasi yang
sederhana adalah sebagi berikut:

1. Sebelum dipakai, air raksa harus selalu tetap berada pada level angka nol (0
mmHg).
2. Pompa manset sampai 200mmHg kemudian tutup katup buang rapat-rapat.
Setelah beberapa menit, pembacaan mestinya tidak turun lebih dari 2mmHg (ke
198mmHg). Disini kita melihat apakah ada bagian yang bocor.
3. Laju Penurunan kecepatan dari 200mmHg ke 0 mmHg harus 1 detik, dengan
cara melepas selang dari tabung kontainer air raksa.
4. Jika kecepatan turunnya air raksa di sphygmomanometer lebih dari 1 detik,
berarti harus diperhatikan keandalan dari sphygmomanometer tersebut. Karena
jika kecepatan penurunan terlalu lambat, akan mudah untuk terjadi kesalahan
dalam menilai. Biasanya tekanan darah sistolic pasien akan terlalu tinggi
(tampilan) bukan hasil sebenarnya. Begitu juga dengan diastolik.

Ukuran Manset
Pengukuran tekanan darah yang akurat tergantung pemakaian manset yang
sesuai bagi pasien. Bila manset terlalu besar untuk lengan pasien, seperti pada anak-
anak, maka pembacaannya akan lebih rendah dari tekanan sebenarnya. Bila manset
terlalu kecil, misalnya pada penggunaan manset ukuran standar pada pasien obesitas,
maka pembacaan tekanan akan lebih tinggi dibanding tekanan sebenarnya. Maka
diproduksi berbagai ukuran manset untuk berbagai ukuran lingkar lengan.

4
 Jenis Manset Lebar Kantong Karet Panjang Kantong Karet
(cm) (cm)
Neonatus 2.5 – 4.0 5.0 – 9.0
Bayi 4.0 – 6.0 11.5 -18.0
Anak 7.5 – 9.0 17.0 – 19.0
Dewasa 11.5 -13.0 22.0 – 26.0
Lengan besar 14.0 -150 30.5 – 33.0
Paha 18.0 -19.0 36.0 – 38.0
Tabel 1: Ukuran Manset

Rentang Nilai Tekanan Darah

a. Neonatus dan Anak
Umur (Tahun) Sistole (mmHg) Diastole (mmHg)
Neonatal 75-105 45-75
2–6 80-110 50-80
7 85-120 50-80
8 90-120 55-85
9 90-120 55-85
10 95-130 60-85
11 95-135 60-85
12 95-135 60-85
13 100-140 60-90
14 105-140 65-90
Tabel 2: Rentang Nilai (Batasan Normal) Tekanan Darah
pada Bayi dan Anak

b. Remaja dan Dewasa (> 15 tahun)

Kategori Sistole (mmHg) Diastole (mmHg)
Hipotensi < 90 < 60
Normal 90 – 119 60 – 79
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi derajat 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensi derajat 2 160 – 179 100 – 109
Krisis Hipertensi 180 atau lebih 110 atau lebih
Tabel 3: Rentang Nilai Tekanan Darah pada Dewasa

5
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah
a. Umur
Tekanan darah akan semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Hal ini
dikaitkan dengan berkurangnya elastisitas pembuluh darah arteri, dinsing arteri
semakin kaku sehingga tahanan pada arteri semakin basar dan meningkatkan
tekanan darah.
b. Waktu Pengukuran
Tingkat tekanan darah berubah-ubah sepanjang hari. Tekanan darah biasanya
rendah pada pagi-pagi sekali, secara berangsur-angsur naik pagi menjelang siang
dan sore, dan puncaknya pada senja hari atau malam. Tidak ada orang yang pola
dan derajat variasinya sama.
c. Latihan dan Aktivitas Fisik
Latihan dan aktivitas fisik dapat meningkatkan cardiac output dan tekanan darah.
Hal ini berkaitan dengan peningkatan metabolism tubuh. Aktivitas fisik
membutuhkan energi sehingga membutuhkan aliran yang lebih cepat untuk
mensuplai oksigen dan nutrisi (tekanan darah naik).
d. Stress (kecemasan, takut, emosi dan nyeri)
Stress ini akan merangsang syaraf simpatik, mengakibatkan peningkatan denyut
jantung serta peningkatan resistensi atau tahanan arteri. Selain itu juga
mengakibatkan vasokonstriksi arteri.
e. Miscellaneus Faktor/Posisi Tubuh
Posisi tubuh sangat berpengaruh terhadap tekanan darah. Hal ini berkaitan dengan
efek gravitasi bumi. Pada saat berbaring, gaya gravitasi pada peredaran darah lebih
rendah karena arah peredaran tersebut horizontal, sehingga jantung tidak terlalu
memompa dan tidak terlalu melawan gaya gravitasi. Pada saat duduk maupun
berdiri, kerja jantung dalam memompa darah akan lebih keras karena melawan
gaya gravitasi bumi, sehingga kecepatan denyut jantung meningkat. Posisi
berbaring tekanan darah lebih rendah daripada duduk atau berdiri. Baroresepsor
akan merespon saat tekanan darah turun dan berusaha menstabilankan tekanan
darah.
f. Obat-obatan
Terdapat beberapa obat yang dapat menyebabkan peningkatan ataupun penurunan
tekanan darah, seperti analgetik yang dapat menurunkan tekanan arah.

6
Pemeriksaan Suhu Tubuh
Pemeriksaan suhu tubuh akan memberikan tanda/hasil suhu inti yang secara
ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Pemeriksaan suhu tubuh
dapat dilakukan di beberapa tempat, yaitu:
a. Aksila/Ketiak, dilakukan selama 5-10 menit (Eoff dan Joyce, 1981
b. Oral/mulut, dilakukan selama 2 menit (Baker et.al, 1984)
c. Rectal/Anus, dilakukan selama 2 menit (Kucha, 1972)
d. Timpanik/Telinga, dilakukan selama 2 detik (Erickson et.al,1991)

Nilai standar untuk mengetahui batas normal suhu tubuh manusia dibagi menjadi empat
yaitu :
a. Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C. Untuk mengukur suhu hipotermi
diperlukan termometer ukuran rendah (low reading thermometer) yang dapat
mengukur sampai 25 derajat Celcius.
b. Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36,5 - 37,5°C
c. Febris / pireksia / panas, bila suhu tubuh diatas 37,5 - 40°C
d. Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh

a. Kecepatan metabolisme basal
Kecepatan metabolisme basal tiap individu berbeda-beda. Hal ini memberi dampak
jumlah panas yang diproduksi tubuh menjadi berbeda pula. Suhu tubuh sangat
terkait dengan laju metabolisme.
b. Rangsangan saraf simpatis
Rangsangan saraf simpatis dapat menyebabkan kecepatan metabolisme menjadi
100% lebih cepat. Disamping itu, rangsangan saraf simpatis dapat mencegah lemak
coklat yang tertimbun dalam jaringan untuk dimetabolisme. Hampir seluruh
metabolisme lemak coklat adalah produksi panas. Umumnya, rangsangan saraf
simpatis ini dipengaruhi stress individu yang menyebabkan peningkatan produksi
epineprin dan norepineprin yang meningkatkan metabolisme.
c. Hormone pertumbuhan
Hormone pertumbuhan (growth hormone) dapat menyebabkan peningkatan
kecepatan metabolisme sebesar 15-20%. Akibatnya, produksi panas tubuh juga
meningkat.

7
d. Hormone tiroid
Fungsi tiroksin adalah meningkatkan aktivitas hamper semua reaksi kimia dalam
tubuh sehingga peningkatan kadar tiroksin dapat memengaruhi laju metabolisme
menjadi 50-100% diatas normal.
e. Hormone kelamin
Hormone kelamin pria (testosterone)dapat meningkatkan kecepatan metabolisme
basal kira-kira 10-15% kecepatan normal, menyebabkan peningkatan produksi
panas. Pada perempuan, fluktuasi suhu lebih bervariasi dari pada laki-laki karena
pengeluaran hormone progesterone pada masa ovulasi meningkatkan suhu tubuh
sekitar 0,3 – 0,6°C di atas suhu basal.
f. Demam (peradangan)
Proses peradangan dan demam dapat menyebabkan peningkatan metabolisme
sebesar 120% untuk tiap peningkatan suhu 10°C.
g. Status gizi
Malnutrisi yang cukup lama dapat menurunkan kecepatan metabolisme 20 – 30%.
Hal ini terjadi karena di dalam sel tidak ada zat makanan yang dibutuhkan untuk
mengadakan metabolisme. Dengan demikian, orang yang mengalami mal nutrisi
mudah mengalami penurunan suhu tubuh (hipotermia). Selain itu, individu dengan
lapisan lemak tebal cenderung tidak mudah mengalami hipotermia karena lemak
merupakan isolator yang cukup baik, dalam arti lemak menyalurkan panas dengan
kecepatan sepertiga kecepatan jaringan yang lain.
h. Aktivitas
Aktivitas selain merangsang peningkatan laju metabolisme, mengakibatkan
gesekan antar komponen otot / organ yang menghasilkan energi termal. Latihan
(aktivitas) dapat meningkatkan suhu tubuh hingga 38,3 – 40,0 °C.
i. Gangguan organ
Kerusakan organ seperti trauma atau keganasan pada hipotalamus, dapat
menyebabkan mekanisme regulasi suhu tubuh mengalami gangguan. Berbagai zat
pirogen yang dikeluarkan pada saai terjadi infeksi dapat merangsang peningkatan
suhu tubuh. Kelainan kulit berupa jumlah kelenjar keringat yang sedikit juga dapat
menyebabkan mekanisme pengaturan suhu tubuh terganggu.
j. Lingkungan
Suhu tubuh dapat mengalami pertukaran dengan lingkungan, artinya panas tubuh
dapat hilang atau berkurang akibat lingkungan yang lebih dingin. Begitu juga

8
 sebaliknya, lingkungan dapat memengaruhi suhu tubuh manusia. Perpindahan suhu
antara manusia dan lingkungan terjadi sebagian besar melalui kulit. Proses
kehilangan panas melalui kulit dimungkinkan karena panas diedarkan melalui
pembuluh darah dan juga disuplai langsung ke fleksus arteri kecil melalui
anastomosis arteriovenosa yang mengandung banyak otot. Kecepatan aliran dalam
fleksus arteriovenosa yang cukup tinggi (kadang mencapai 30% total curah
jantung) akan menyebabkan konduksi panas dari inti tubuh ke kulit menjadi sangat
efisien. Dengan demikian, kulit merupakan radiator panas yang efektif untuk
keseimbangan suhu tubuh.

Pemeriksaan Frekuensi Nadi

Pemeriksaan denyut nadi merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau
arteri, dengan cara menghitung kecepatan/loncatan aliran darah yang dapat teraba pada
berbagai titik tubuh melalui perabaan. Pemeriksaan nadi dihitung selama satu menit
penuh, meliputi frekuensi, keteraturan dan isi. Selain melalui perabaan dapat juga
diperiksa melalui stetoskop.
Pemeriksaan denyut nadi bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien,
mengetahui integritas system kardiovaskuler, dan mengikuti perkembangan jalannya
penyakit.

Titik denyut
Denyut arteri temporalis dan arteri frontalis pada kepala, arteri karotis pada
leher, arteri brachialis pada lengan atas/siku bagian dalam, arteri radialis dan ulnris pada
pergelangan tangan, arteri poplitea pada belakang lutut, dan arteri dorsalis pedis atau
arteri tibialis posterior pada kaki.
Frekuensi denyut nadi sangat bervariasi, tergantung jenis kelamin, jenis
pekerjaan, dan usia. Demikian juga halnya waktu berdiri, sedang makan, mengeluarkan
tenaga atau waktu emosi.

Batasan dan Klasifikasi

Bayi yang baru dilahirkan (1-3 bulan): 120-140 kali/menit, bayi 4 bulan-2 tahun:
80-150 kali/menit, anak 2-10 tahun: 70-110 kali/mnit, anak anak >10 tahun: 55-90
kali/menit, dewasa: 60-90 kali/menit, dan usia lanjut yang sehat: 60/100 kali/menit.

9
Nadi yang cepat disebut tathicardia atau pulsus frekuens, dan nadi yang lambat disebut
bradicardia atau pulsus rarus. Pulsus frekuens dijumpai pada demam tinggi,
tirotoksikosis, infeksi streptokokus, difteria dan berbagai jenis penyakit jantung. Nadi
yang lambat terdapat pada penyakit miksudema (kekurangan tiroksin), penyakit kuning
dan tifoid. Irama nadi sifatnya teratur pada orang sehat, akan tetapi nadi yang tidak
teratur belum tentu abnormal. Aritmia sinus adalah gangguan irama nadi, dimana
frekuensi nadi menjadi cepat pada saat inspirasi dan melambat waktu ekspirasi. Hal
demikian adalah normal dan mudah dijumpai pada anak-anak. Jenis nadi tidak teratur
lainnya adalah abnormal.

Pemeriksaan Frekuensi Pernafasan

Pemeriksaan frekuensi pernafasan dilakukan dengan menghitung jumlah
pernafasan, yaitu inspirasi yang diikuti ekspirasi dalam satu menit penuh. Selain
frekuensi, pemeriksa juga menilai kedalaman dan irama gerakan ventilasi (jenis/sifat
pernafasan). Selain itu, pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui keadaan umum
klien, mengikuti perkembangan penyakit, dan membantu menegakkan diagnosa.

Jenis Pernafasan
1. Chyne Stokes: pernafasan yang sangat dalam yang berangsur-angsur menjadi
dangkal dan berhenti sama sekali (apnoe) selama beberapa detik untuk kemudian
menjadi dalam lagi. (keracunan obat bius, penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit ginjal kronis, dan perdarahan pada susunan saraf pusat)
2. Biot : pernapasan dalam dan dangkal yang disertai masa apnoe yang tidak teratur.
(meningitis)
3. Kusmaul : pernapasan yang inspirasi dan ekspirasi sama panjangnya dan sama
dalamnya, sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam. (keracunan
alkohol dan obat bius, koma, diabetes, uremia.

Batasan Normal
Batasan normal beraneka ragam tergantung usia. Pada bayi: 30 – 60 kali/menit,
anak-anak: 20 – 30 kali/menit, remaja: 15 – 24 kali/menit, dan dewasa: 16 – 20
kali/menit.

10
Jenis Ketidaknormalan Bunyi Pernafasan
1. Crackel (bunyi nafas seperti retakan/pecahan)
2. Friction (bunyi nafas seperti ada tarikan dinding dada ke dalam)
3. Grunting (bunyi nafas seperti rintihan)
4. Ronchi (bunyi nafas seperti terengah-engah)
5. Stridor (bunyi nafas kasar)
6. Wheezing (bunyi nafas seperti siulan).

11
Standar Operasional Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Ibu dan Bayi
(PJJ_Kemenkes. 2017)

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL IBU DAN

BAYI
PROSEDUR TETAP NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :

1. PENGERTIAN 1. Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti
ekspresi selaman 1 menit.
2. Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah
yang dapt teraba yang terdapat di berbagai titik anggota
tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim diperiksa
atau diraba pada radialis.
3. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah
jantung dan tekanan darah perifer )mdengan
menggunakan spygnomanometer dan sttoskop.
4. Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer
yang di pasangkan di mulut, aksila dan rektal.

2. TUJUAN 1. Pernafasan
a) Mengetahui kesdaan umum pasien
b) Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan
1 menit
c) Mengikuti perkembangan penyakit
d) Membantu menegakkan diagnosis

2. Nadi
a) Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
b) Mengetahui keadaan umum pasien
c) Mengetahui intgritas sistem kardiovaskuler

3. Suhu
a) Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan
tindakan keperawatan
b) Membantu menegakkan diagnosis

4. Tekanan darah
a) Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
b) Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara
menyeluruh

12
4. KEBIJAKAN Mengukur Suhu Aksila
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Minta klien membuka lengan baju (kalau perlu dibantu)
6. Bila ketiak basah keringkan dengan tissue
7. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari
larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue)
8. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 0C
9. Letakkan termometer tepat pada lengan aksial pasien,
lengan pasien fleksi di atas dada
10. Tunggu sampai 10 menit kemudian angkat, bersihkan dan
baca hasilnya
11. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
12. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
13. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
14. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian
masukkan termometer dalam tempatnya
15. Mencuci tangan
16. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan

Mengukur Suhu Oral

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari
larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue)
6. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C
7. Minta pasien membuka mulutnya, dengan perlahan
letakkan termometer di bawah lidah
8. Minta pasien mengatubkan bibirnya
9. Tunggu sampai 3 – 5 menit kemudian angkat, bersihkan
dan baca hasilnya
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
13
11. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
12. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
13. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian
masukkan termometer dalam tempatnya
14. Mencuci tangan
15. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan.

Mengukur Suhu Rektal

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Menutup gorden/ pintu ruangan
5. Pakai sarung tangan
6. Membantu pasien dalam posisi sim’s (klien anak dapat
berbaring tengkurap)
7. Minta pasien menurukan pakaian bawah sampai di bawah
gluteal (kalau perlu dibantu)
8. Membuka pantat sampai pelepasan tampak dari luar, bila
pelepasan tampak kotor bersihkan dengan tissue
9. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari
larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue)
10. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C
11. Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer (2,5
– 4 cm untuk dewasa dan 1,5 – 2,5 cm untuk bayi/ anak)
12. Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan bokong
atas pasien
13. Masukkan termometer ke dalam rektal secara perlahan
(bila terasa ada tahanan segera tarik termometer)
14. Pegang termometer
15. Tunggu sampai 2 – 3 menit kemudian angkat, bersihkan
dan baca hasilnya
16. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
17. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
18. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,

14
 masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
19. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian
masukkan termometer dalam tempatnya
20. Melepas sarung tangan
21. Mencuci tangan
Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan

Mengkaji Denyut Nadi

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Meraba/ menentukan letak arteri/ denyut nadi yang akan
dihitung
6. Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan ujung
jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis di atas arteri yang
akan dihitung
7. Bila denyut nadi sudah teraba teratur, pegang jam tangan
dengan penunjuk detik pada tangan yang lain
8. Menghitung denyut nadi selama ¼ menit (bila nadi
teratur) hasilnya dikalikan 4, jika nadi tidak teratur hitung
selama satu menit penuh
9. Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke
posisi yang nyaman
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu pasien tindakan sudah selesai
11. Mencuci tangan
Mencata hasil pengukuran suhu pada buku catatan
Mengkaji Pernafasan
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posii pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Meletakkn lengan pasien pada posisi rileks menyilang
abdomen/ dada bagian bawah dan meletakkan tangan
anda pada abdomen/ dada atas pasien kemudian amati
gerakannya
6. Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap kemudian
mulai menghitung frekuensi pernafasan danmem
perhatikan kedalaman, irama, serta karakter pernafasan
selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila pernafasan
teratur tapi jika pernafasan tidak teratur atau pasien bayi/
anak kecil hitung selama satu menit penuh

15
7. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
8. Mengiformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
9. Mencuci tangan
Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan.

Mengukur Tekanan Darah

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
4. Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan ditempelkan
ke telinga dan juga mendesinfeksi diafragma stetoskop
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
6. Meletakkan tensimeter di samping atas lengan pasien
7. Meminta/ membantu pasien menggulung/ membuka
lengan baju yang akan diperiksa
8. Memasang manset pada lengan atas kira – kira 2,5 cm di
atas fossa antecubiti (jangan terlalu kuat) dan tanda panah
pada manset sejajar dengan arteri brakhialis
9. Meraba arteri brakhialis dengan jari tengah dan telunjuk
10. Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian
diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan
memegangganya dengan ibu jari atau beberapa jari
11. Menutup klep/ skrup pompa balon dengan memutar
searah jarum jam dan membuka kunci air raksa jika
menggukana tensi air raksa
12. Memompa balon udara kira – kira 30 mmHg di atas titik
pulsasi hilang
13. Membuka skrup balon pelan – pelan (air raksa turun kira
– kira 2 – 3 mmHg/ detik)
14. Mendengarkan dengan seksama sambil membaca skala
air raksa dimana suara denyut arteri terdengar pertama
sampai menghilang (denyut pertama adalah tekanan
sistolik dan suara denyut terakhir adalah suara tekanan
diastolik)
15. Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyutan
tidak terdengar sampai air raksa pada angka nol (jika
ingin mengulang pemeriksaan tunggu kira – kira 2 menit)
16. Membuka manset, digulung/ dilipat yang rapi kemudian
manset dan balon ditempatkan pada tempatnya, air raksa
dikunci, tensimeter ditutup
17. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
18. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
19. Mencuci tangan
Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan.

16
 Mengkaji Nadi Apikal
1. Mencuci tangan
2. Membersihkan gagang dan diafragma stetoskop dengan
desinfektan
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
4. Menutup pintu dan gorden
5. Membantu mengatur posisi pasien (duduk/ terlentang)
6. Meminta/ membantu membuka/ melepaskan pakaian atas
klien untuk memajankan sternum dan bagian kiri dada
7. Meraba/ menentukan titik impuls maksimal (TIM)
8. Menghangatkan diafragma stetoskop dengan meletakkan
diafragma pada telapak tangan kira – kira 5 – 10 detik
9. Meletakkan diafragma stetoskop di atas TIM
10. Mendengarkan bunyi jantung (bila terdengar teratur
hitung selama 30 detik hasilnya dikalikan 2, bila tidak
teratur hitung selama 1 menit)
11. Merapikan kembali pkaian pasien dan bantu posisi pasien
yang diinginkan/ nyaman
12. Mencuci tangan
Mencatat hasil pemeriksaan pada buku catatan.

5. REFERENSI

17
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :

Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.
Nilai 2 (dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (tiga) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian (Kusmiyati, Yuni. 2009) :
NILAI
NO. LANGKAH
1 2 3
PERSIAPAN ALAT
1. Termometer dalam tempatnya (axila, oral, rektal)
2. Tiga buah botol berisi larutan sabun, desinfektan, dan air
bersih
3. Bengkok
4. Tissue
1 5. Jam tangan berdetik
6. Tensimeter lengkap (manometer, air raksa, elektrik)
7. Stetoskop
8. Pena dan buku catatan
9. Sarung tangan
10. Vaseline dalam tempatnya

PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN

1. Memberikan informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan
2 2. Menyiapkan pasien dalam keadaan istirahat/ rileks
3. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Berikan privasi pada klien

MENGUKUR SUHU AKSILA

1. Mencuci tangan
3 2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/

18
 terlentang)
5. Minta klien membuka lengan baju (kalau perlu dibantu)
6. Bila ketiak basah keringkan dengan tissue
7. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari
larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue)
8. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 0C
9. Letakkan termometer tepat pada lengan aksial pasien,
lengan pasien fleksi di atas dada
10. Tunggu sampai 10 menit kemudian angkat, bersihkan
dan baca hasilnya
11. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
12. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
13. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
14. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian
masukkan termometer dalam tempatnya
15. Mencuci tangan
16. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan

MENGUKUR SUHU ORAL

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari
larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue)
4 6. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C
7. Minta pasien membuka mulutnya, dengan perlahan
letakkan termometer di bawah lidah
8. Minta pasien mengatubkan bibirnya
9. Tunggu sampai 3 – 5 menit kemudian angkat, bersihkan
dan baca hasilnya
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
11. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
12. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan

19
 tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
13. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian
masukkan termometer dalam tempatnya
14. Mencuci tangan
15. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan

MENGUKUR SUHU REKTAL

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Menutup gorden/ pintu ruangan
5. Pakai sarung tangan
6. Membantu pasien dalam posisi sim’s (klien anak dapat
berbaring tengkurap)
7. Minta pasien menurukan pakaian bawah sampai di
bawah gluteal (kalau perlu dibantu)
8. Membuka pantat sampai pelepasan tampak dari luar, bila
pelepasan tampak kotor bersihkan dengan tissue
9. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari
larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue
dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue)
10. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C
5 11. Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer (2,5
– 4 cm untuk dewasa dan 1,5 – 2,5 cm untuk bayi/ anak)
12. Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan bokong
atas pasien
13. Masukkan termometer ke dalam rektal secara perlahan
(bila terasa ada tahanan segera tarik termometer)
14. Pegang termometer
15. Tunggu sampai 2 – 3 menit kemudian angkat, bersihkan
dan baca hasilnya
16. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
17. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
18. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler
19. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian

20
 masukkan termometer dalam tempatnya
20. Melepas sarung tangan
21. Mencuci tangan
22. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan

MENGKAJI DENYUT NADI

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Meraba/ menentukan letak arteri/ denyut nadi yang akan
dihitung
6. Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan ujung
jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis di atas arteri
yang akan dihitung
6 7. Bila denyut nadi sudah teraba teratur, pegang jam tangan
dengan penunjuk detik pada tangan yang lain
8. Menghitung denyut nadi selama ¼ menit (bila nadi
teratur) hasilnya dikalikan 4, jika nadi tidak teratur
hitung selama satu menit penuh
9. Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke
posisi yang nyaman
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu pasien tindakan sudah selesai
11. Mencuci tangan
12. Mencata hasil pengukuran suhu pada buku catatan

MENGKAJI PERNAFASAN
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Mengatur posii pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
5. Meletakkn lengan pasien pada posisi rileks menyilang
abdomen/ dada bagian bawah dan meletakkan tangan
anda pada abdomen/ dada atas pasien kemudian amati
gerakannya
7 6. Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap kemudian
mulai menghitung frekuensi pernafasan danmem
perhatikan kedalaman, irama, serta karakter pernafasan
selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila pernafasan
teratur tapi jika pernafasan tidak teratur atau pasien bayi/
anak kecil hitung selama satu menit penuh
7. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
8. Mengiformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
9. Mencuci tangan
10. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan

21
 MENGUKUR TEKANAN DARAH
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
4. Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan ditempelkan
ke telinga dan juga mendesinfeksi diafragma stetoskop
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/
terlentang)
6. Meletakkan tensimeter di samping atas lengan pasien
7. Meminta/ membantu pasien menggulung/ membuka
lengan baju yang akan diperiksa
8. Memasang manset pada lengan atas kira – kira 2,5 cm di
atas fossa antecubiti (jangan terlalu kuat) dan tanda
panah pada manset sejajar dengan arteri brakhialis
9. Meraba arteri brakhialis dengan jari tengah dan telunjuk
10. Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian
diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan
memegangganya dengan ibu jari atau beberapa jari
11. Menutup klep/ skrup pompa balon dengan memutar
searah jarum jam dan membuka kunci air raksa jika
menggukana tensi air raksa
8 12. Memompa balon udara kira – kira 30 mmHg di atas titik
pulsasi hilang
13. Membuka skrup balon pelan – pelan (air raksa turun kira
– kira 2 – 3 mmHg/ detik)
14. Mendengarkan dengan seksama sambil membaca skala
air raksa dimana suara denyut arteri terdengar pertama
sampai menghilang (denyut pertama adalah tekanan
sistolik dan suara denyut terakhir adalah suara tekanan
diastolik)
15. Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyutan
tidak terdengar sampai air raksa pada angka nol (jika
ingin mengulang pemeriksaan tunggu kira – kira 2
menit)
16. Membuka manset, digulung/ dilipat yang rapi kemudian
manset dan balon ditempatkan pada tempatnya, air raksa
dikunci, tensimeter ditutup
17. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
18. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
19. Mencuci tangan
20. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan

MENGKAJI NADI APIKAL

1. Mencuci tangan
2. Membersihkan gagang dan diafragma stetoskop dengan
9 desinfektan
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
4. Menutup pintu dan gorden

22
 5. Membantu mengatur posisi pasien (duduk/ terlentang)
6. Meminta/ membantu membuka/ melepaskan pakaian
atas klien untuk memajankan sternum dan bagian kiri
dada
7. Meraba/ menentukan titik impuls maksimal (TIM)
8. Menghangatkan diafragma stetoskop dengan meletakkan
diafragma pada telapak tangan kira – kira 5 – 10 detik
9. Meletakkan diafragma stetoskop di atas TIM
10. Mendengarkan bunyi jantung (bila terdengar teratur
hitung selama 30 detik hasilnya dikalikan 2, bila tidak
teratur hitung selama 1 menit)
11. Merapikan kembali pkaian pasien dan bantu posisi
pasien yang diinginkan/ nyaman
12. Mencuci tangan
13. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku catatan

EVALUASI
1. Rapikan pasien dan bereskan alat
10 2. Sampaikan hasil pengukuran tanda – tanda vital pasien
dan interpretasikan
3. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman

Total Skor
Nilai : X 100 = DOSEN
Total Point Penilaian

(........................................)

23
 Topik pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi tanda vital ibu dan bayi. Semua
tindakan tersebut bertujuan memahami tentang tanda-tanda vital. Kesehatan pada tubuh
kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-tanda vitalseperti denyut nadi, tekanan
darah, pernapasan, suhu badan, dan berat badan.Bagaimana prosedur pelaksanaan yang
berperan penting kepada masyarakatatau pun pasien dan bertujuan untuk menambah
pengetahuan. Seperti padatekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang
maka tekanandarah akan meningkat. Dan emosi ataupun rasa nyeri yang di alami oleh
seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan darah.

24