Nomor : 003/B.

1/RDI/I/2015
Perihal: Surat Permohonan Terdaftar
Lampiran: -

Kepada Yth,
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi DKI JAKARTA
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama Lengkap : Nandar cakradiwirya

Jabatan : Direktur Eksekutif Reach Dream Institute

Nama Lengkap : Ashari Alang Pabua

Jabatan : Sekretaris Umum Reach Dream Institute

Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar LSM REACH
DREAM INSTITUTE kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi DKI JAKARTA.

Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan :

1. Akta Notaris Lembaga

2. Surat Keputusan Pengurus
3. NPWP Lembaga
4. Fotocopy KTP Pengurus
5. Foto 3x6 Pengurus Inti
6. Tujuan Organisasi dan Program
7. Surat Keterangan Domisi
8. Segala Macam surat-surat yang telah berdasarkan syarat administrasi pendaftaran organisasi
kemasyarakatan/LSM ruang lingkup provinsi DKI JAKARTA.
9. Surat menyatakan bahwa Nama, Lambang,Bendera, Tanda gambar, Simbol, Atribut, Cap Stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta lain.
10. Foto Sekretariat tampak depan

Demikianlah pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari
pernyataan ini.
 PENGURUS REACH DREAM INSTITUTE

PERIODE 2015 -2020

Nandar Cakradiwirya Ashari Alang Pabua

Direktur Umum Sekretaris Umum

Nomor : 003/B.1/RDI/I/2015
Perihal: Surat Pernyataan
Lampiran: -

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Muharram
Jabatan : Pengelola Yayasan
Sebagai pihak pertama

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nandar Cakradiwirya
Jabatan : Direktur Umum
Sebagai pihak kedua

Berdasarkan syarat administrasi pendaftaran organisasi kemasyarakatan/LSM ruang lingkup provinsi DKI
JAKARTA, maka dengan ini kami selaku pengurus LSM REACH DREAM INSTITUTE dengan ini
menyatakan bahwa benar pihak pertama memberikan ijin pakai sementara kepada pihak kedua

Demikianlah pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari
pernyataan ini.
 Pihak pertama Pihak kedua

Muharram Nandar Cakradiwirya

Direktur Yayasan Pelita Hati Direktur Umum Reach Dream Institute