MAKALAH

OSTEOMIELITIS

(Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan

Medikal Bedah II)

Dosen Pengampu: Ns. Suanda Saputra, M.Kep

Disusun Oleh :

Rosita Sari (070417189)

SEMESTER V

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN

2019
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas

segala rahmat-Nya, sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan tugas
makalah Keperawatan Medikal Bedah II yang berjudul “ Osteomielitis”.
Makalah ini disusun sebagai salah satu syarat penilaian tugas dalam mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah II. Dengan adanya makalah ini,
diharapkan mahasiswa akan mengerti lebih dalam tentang Osteomielitis
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah II yang telah membimbing dan teman-teman
sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Saya menyadari
makalah ini masih memerlukan perbaikan, untuk itu penyusun
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk
meningkatkan kualitas makalah ini dan berharap makalah ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.

Cikarang, 12 September 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................i

DAFTAR ISI .................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah ............................................................................... 4
C. Tujuan ................................................................................................. 5
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Osteomielitis
1. Definisi Osteomielitis ....................................................................... 6
2. Etiologi .............................................................................................. 6
3. Manifestasi Klinis ............................................................................. 7
4. Patofisiologi ...................................................................................... 8
5. Komplisikasi ..................................................................................... 9
6. Pengobatan. ....................................................................................... 9
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Asuhana Keperawatan Pada Pasien Osteomilitis
1. Pengkajian ........................................................................................... 10
2. Diagnosa ............................................................................................. 12
3. Intervensi ............................................................................................. 12

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpilan ......................................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 17

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Osteomielitis akut di Amerika Serikat mempengaruhi 0,1-1,8
% dari populasi orang dewasa, sedangkan di negara-negara
berkembang osteomielitis masih menjadi masalah dalam bidang
ortopedi. Kira kira 50% kasus osteomielitis terjadi pada lima tahun
pertama kehidupan. Terjadi lebih sering pada laki-laki dibanding
perempuan, dan sering mengenai tulang panjang ekstrimitas bawah
meskipun semua tulang bisa terkena (dalam Nadhirah. A 2015)
Di indonesia osteomielitis masih menjadi masalah karena
tingkat higienitas yang masih rendah, diagnosis yang terlambat,
angka tuberkulosis yang masih tinggi. Pengobatan osteomielitis
masih memerlukan waktu lama dan biaya yang tinggi, serta banyak
pasien yang fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah
menjadi osteomieliti. Tulang yang paling sering mengalami
Osteomielitis adalah tibia (50 %), disusul oleh femur (30 %), fibula (
12 %), humerus (3 %), ulna (3 %), dan radius (2 %). (Nadhirah. A
2015)
Komplikasi Osteomielitis banyak dan paling sering
berhubungan dengan hilangnya fungsi penuh dan jaringan tulang.
Fraktur lebih cenderung terjadi dengan penyakit progresif.
Penyebaran lokal dan penyebaran infeksi juga mungkin terjadi.
Pencitraan radiologi berperan penting sebagai alat bantu
diagnostik kasus osteomielitis sekaligus alat uji pemantauan hasil
terapi. Berbagai modalitas pencitraan radiologi dapat digunakan
dalam keperluan diagnostik osteomielitis. Rdiografi konvensional
lebih terjangkau secara ekonomi tersedia dibanyak fasilitas kesehtan
di Indonesia, sehingga merupakanpilihan modalitas awal pada

1
 diagnosis osteomielitis. Oleh sebab itu, pemahaman mengenai
hubungannya patofisiolgi osteomielitis dengan gambaran awal
mengenai anatomi menjadi penting dalam memberikan gambaran
awal mengenai anatomi tulang serta kondisi patologi dari tulang
serta jaringan lunak disekitarnya.
Prevalensi osteomielitis yang cukup tinggi dan hubungannya
patofisiologi dengan gambaran radiologis itulah yang membuat
penulis untuk mengetahui berbagai macam gambaran khas hasil
penitraan sinar-X pada pasien osteomielitis di Rumah Sakit Al-Islam
pada tahun 2013 (dalam Nadhirah. A 2015)

B. Rumusan Masalah
1. Apa Definisi Osteomielitis ?
2. Apa Etiologi Osteomielitis?
3. ApaManifestasi klinis?
4. Bagaiman Patofisiologi Osteomielitis ?
5. Apa Komplikasi Osteomielitis?
6. Bagaimana Pengobatan Osteomielitis?
7. Apa saja Asuhan Keperawatan Pada Pasien yang Mengalami
Osteomielitis ?

C. Tujuan Penulisan
1. Dapat mengetahui apa Definisi Osteomielitis ?
2. Dapat mengetahui apa Etiologi Osteomielitis?
3. Dapat mengetahui Manifestasi klinis Osteomielitis?
4. Dapat mengetahui Bagaiman Patofisiologi Osteomielitis ?
5. Dapat mengetahui Apa Komplikasi Osteomielitis?
6. Dapat mengetahui Bagaimana Pengobatan Osteomielitis?
7. Dapat mengetahui Apa saja Asuhan Keperawatan Pada Pasien yang
Mengalami Osteomielitis ?

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Osteomielitis
1. Definisi Osteomielitis
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit
disembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya
asupan darah, respon jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan
jaringan dan pembentukan invlokrum (pembentukan tulang baru
disekeliling jaringan tulang mati) (Smeltzer, Suzanne.C. 2001).
Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang
mencakup sumsum dan atau kortek tulang dapat berupa eksogen
(infeksi masuk dari luar tubuh) atau hemotogen (infeksi yang berasal
dari dalam tubuh). (Reeves, 2001 dalam Nadhirah .A 2015).
Osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan
tulang yang mencakup sumsum atau kortek tulang yang disebabkan
oleh bakteri piogenik. Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik.
Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik
maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomielitis
kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani
dengan baik (Price, 2002 dalam Nadhirah. A 2015).

2. Etiologi
Adapun penyebab – penyebab osteomielitis ini adalah:
1. Bakteri
Menurut Joyce & Hawks (2005 dalam Kurnadi Rita.A 2017),
penyebab osteomyelitis adalah Staphylococcus aureus (70 %-80

3
 %), selain itu juga bisa disebabkan oleh Escherichia coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, dan Proteus.
2. Virus
3. Jamur
4. Mikroorganisme lain

Tulang, yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa

mengalami infeksi melalui 3 cara:
1. Aliran darah

Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang
lain ke tulang. Infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai
dan lengan (pada anak-anak) dan di tulang belakang (pada
dewasa).
Orang yang menjalani dialisa ginjal dan penyalahguna obat
suntik ilegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang
(osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong
logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada
perbaikan panggul atau patah tulang lainnya.
2. Penyebaran langsung

Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui patah

tulang terbuka, selama pembedahan tulang atau dari benda yang
tercemar yang menembus tulang. Infeksi ada sendi buatan,
biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar ke
tulang di dekatnya.
3. Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.

Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke

tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak
bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera,
terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang

4
 disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing
manis). Suatu infeksi pada sinus, rahang atau gigi, bisa
menyebar ke tulang tengkorak

3. Manifestasi Klinis
Jika infeksi dibawa oleh darah, biasanya awitannya
mendadak, sering terjadi dengan manifestsi klinis septikemia
(misal menggigil, demam tinggi, denyut nadi cepat, dan malaise
umum). Gejala sistemik awalnya dapat menutupi gejala lokal
secara lengkap. Setelah infeksi menyebar dari rongga sumsum ke
korteks tulang, akan mengenai periosteum dan jaringan luna,
dengan bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak dan sangat
nyeri tekan. Pasien menggambarkan nyeri konstan berdenyut
yang semakin memberat dengan gerkan dan berhubungan dengan
tekanan pus yang terkumpul.
Bila osteomielitis terjadi akibat penyebaran dan infeksi di
sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak akan ada gejala
septikemia. Darah Daerah infeksi membeangkak, hangat, nyeri,
dan nyeri tekan. Pasien dengan osteonielitis kronik ditandai
dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau
mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan
pengeluaran pus.

4. Patofisiologi
Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70 % sampai
80 % infeksi tulang. Organisme patogenik yang sering di jumpai
pada osteomielitis meliputi proteus, pseudomonas, dan Escerichia
coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin,
nosokomia, gram negatif, dan anaerobik.
Osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi
dalam 3 bulan pertama (akut fulminan-stadium 1) dan sering

5
 berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi
superfisial. Infeksi lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24
bulan setalah pembedahan. Osteomielitis lama (stadium 3)
biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau
lebih setelah pembedahan.
Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari
inflamasi, peningkatan vaskularisasi, dan edema. Setelah 2 atau 3
hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut,
mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan
dengn peningkatan tekanan jaringan dan medula. Infeksi
kemudian berkembang ke kavitas medularis dan kebawah
periosteum dan dapat menyebabkan ke jaringan lunak atau sendi
disekitarnya. Kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal,
kemudian akan terbentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan,
namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh
ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam tulang dindingnya
terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses
pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah
mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan
menyembuh seperti yang terjadi pada jaringan lunak Terjadi
pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi
sequestrum

5. Komplikasi
 Septic arthritis,atau menyebarnya infeksi dari dalam tulang
ke sendi terdekat.
 Osteonekrosisatau kematian tulang akibat terhalangnya
sirkulasi darah didalam tulang.
 Pertumbuhan tulang secara abnormal pada anak-anak
 Kanker kulit

6
6. Pengobatan
1. Istirahat dan pemberian analgetik untuk menghilangkan
nyeri. Sesuai kepekaan penderita dan reaksi alergi penderita
2. Penicillin cair 500.000 milion unit IV setiap 4 jam.
3. Erithromisin 1-2gr IV setiap 6 jam.
4. Cephazolin 2 gr IV setiap 6 jam
5. Gentamicin 5 mg/kg BB IV selama 1 bulan.
6. Pemberian cairan intra vena dan kalau perlu tranfusi darah
7. Drainase bedah apabila tidak ada perubahan setelah 24 jam
pengobatan antibiotik tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, mengeluarkan jaringan nekrotik, mengeluarkan
nanah, dan menstabilkan tulang serta ruang kososng yang
ditinggalkan dengan cara mengisinya menggunakan tulang,
otot, atau kulit sehat.
8. Istirahat di tempat tidur untuk menghemt energi dan
mengurangi hambatan aliran pembuluh balik.
9. Asupan nutrisi tinggi protein, vit. A, B,C,D dan K.

7
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan (dalam Kurnadi Rita.A 2017)

1. Pengkajian

1. Identitas

Meliputi: Nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa

yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,
asusransi, golongan darah, nomor register, tanggal masuk
rumahsakit, dan diagnosa medis. Pada umumnya, keluhan utama
pada kasus osteomelitis adalah nyeri hebat.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri
klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST :
a. Provoking incident: hal yang menjadi faktor presipitasi nyeri
adalah proses supurasi pada bagian tulang. Trauma,
hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan
salah satu faktor predis posisi terjadinya osteomielitis
hematogen akut.
b. Quality of pain: rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien bersifak menusuk
c. Region, radiation, relief: nyeri dapat reda dengan imobilisasi
atau istirahat, nyeri tidak menjalar atau menyebar
d. Severity (scale) of pain: nyeri yang dirasakan klien secara
subjektif anatara 2-3 pada rentang skala pengukuran 0-4
e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien datang kerumah sakit dengan keluhan
awitan gejala akut (misalnya : nyeri lokal, pembengkakan,
eritema, demam) atau kambuhan keluarnya pus dari sinus
disertai nyeri, pembengkakan dan demam sedang.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu

8
 Klien biasanya perrnah mengalami penyakit yang
hampir sama dengan sekarang, atau penyakit lain yang
berhubungan tulang, seperti trauma tulang, infeksi tulang,
fraktur terbuka, atau pembedahan tulang, dll.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah keluarga klien memiliki penyakit keturunan,
namun biasanya tidak ada penyakit Osteomielitis yang
diturunkan.
3. Psikososial

Pasien seringkali merasa ketakutan, khawatir infeksinya tidak

dapat sembuh, takut diamputasi. Biasanya pasien dirawat lama di
rumah sakit sehingga perawat perlu mengfkaji perubahan-
perubahan kehidupan khususnya hubungannya dengan keluarga,
pekerjaan atau sekolah.
4. Pemeriksaan fisik

Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa

lembek bila dipalpasi. Bisa juga terdapat eritema atau kemerahan
dan panas. Efek sistemik menunjukkan adanya demam biasanya
diatas 380, takhikardi, irritable, lemah bengkak, nyeri, maupun
eritema.
5. Pengkajian dengan Pendekatan 11 fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen Kesehatan: Klien biasanya tidak
mengerti bahwa penyakit yang ia diderita adalah penyakit
yang berbahaya. Perawat perlu mengkaji bagaimana klien
memandang penyakit yang dideritanya, apakah klien tau apa
penyebab penyakitnya sekarang.
b. Nutrisi – Metabolik: Biasanya pada pasien mengalami
penurunan nafsu makan karena demam yang ia diderita.
c. Eliminasi: Biasanya pasien mengalami gangguan dalam
eliminasi karena pasien mengalami penurunan nafsu makan
akibat demam.
d. Aktivitas – Latihan: Biasaya pada pasien Osteomietis
mengalami penurunan aktivitas karena rasa nyeri yang ia
rasakan
e. Istirahat – Tidur: Pasien biasanya diduga akan mengalami
susah tidur karena rasa nyeri yang ia rasakan pada tulangnya.
f. Kognitif – Persepsi: Biasanya klien tidak mengalami
gangguan dengan kognitif dan persepsinya.

9
 g. Persepsi Diri – Konsep Diri: Biasanya pasien memiliki
perilaku menarik diri, mengingkari, depresi, ekspresi takut,
perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, kontak
mata kurang, gagal menepati janji atau banyak janji.
h. Peran – Hubungan: Biasanya pasien mengalami depresi
dikarenakan penyakit yang dialaminya. Serta adanya tekanan
yang datang dari lingkungannya. Dan klien juga tidak dapat
melakukan perannya dengan baik.
i. Seksual – Reproduksi: Biasanya pasien tidak mengalami
gangguan dalam masalah seksual.
j. Koping – Toleransi Stress: Biasanya pasien mengalami stress
ysng berat karena kondisinya saat itu.
k. Nilai Kepercayaan: Pola keyakinan perlu dikaji oleh perawat
terhadap klien agar kebutuhan spiritual klien data dipenuhi
selama proses perawatan klien di RS. Kaji apakah ada
pantangan agama dalam proses pengobatan klien. Klien
biasanya mengalami gangguan dalam beribadah karena nyeri
yang ia rasakan.

2. Diagnosa

1. DX 1: Nyeri b.d inflamasi dan pembengkakan

2. DX 2: Gangguan mobilisasi fisik b.d nyeri, alat imobilisasi dan
keterbatasan menahan beban berat badan.
3. DX 3: Resiko terhadap perluasan infeksi b.d pembentukan abses
tulang
3. Intervensi

No.Dx Tujuan Intervensi Rasionl

1. Tujuan: Setelah — Mengkaji karakteristik
diberikan tindakan nyeri : lokasi, durasi, — Untuk mengetahui
keperawatan intensitas nyeri dengan tingkat rasa nyeri
diharapkan nyeri menggunakan skala sehingga dapat
dapat berkurang atau nyeri (0-10) menentukan jenis
terkontrol dan rasa — Mempertahankan im- tindakannya.
nyaman meningkat. mobilisasi (back slab) — Mencegah pergeseran
Kriteria hasil: tulang dan penekanan
— Berikan sokongan pada jaringan yang luka.
 Tidak terjadi (support) pada — Peningkatan vena
nyeri ektremitas yang luka return, menurunkan

10
  Napsu makan edem, dan mengurangi
menjadi normal, — Amati perubahan suhu nyeri
 ekspresi wajah setiap 4 jam — Untuk mengetahui
rileks dan penyimpangan –
 suhu tubuh penyimpangan yang
normal — Kompres air hangat terjadi
— Pemberian obat- — Mengurangi rasa nyeri
obatan analgesik dan memberikan rasa
nyaman
— Mengurangi rasa nyeri

2. Tujuan: setelah — Pertahankan tirah

diberikan tindakan baring dalam posisi — Agar gangguan
keperawatan yang di programkan mobilitas fisik dapat
diharapkan berkurang
Gangguan mobilitas — Tinggikan ekstremitas — Dapat meringankan
fisik dapat berkurang yang sakit, masalah gangguan
instruksikan klien / mobilitas fisik yang
Kriteria hasil: bantu dalam latihan dialami klien
rentang gerak pada
 Meningkatkan
ekstremitas yang sakit
mobilitas pada
dan tak sakit
tingkat paling
— Beri penyanggah pada — Dapat meringankan
tinggi yang
ekstremitas yang sakit masalah gangguan
mungkin
pada saat bergerak mobilitas yang dialami
 Mempertahankan
posisi fungsional klien
— Jelaskan pandangan — Agar klien tidak banyak
 Meningkatkan /
dan keterbatasan melakukan gerakan
fungsi yang sakit
dalam aktivitas yang dapat
 Menunjukkna
teknik mampu membahayakan
— Fisioterapi / aoakulasi — Mengurangi gangguan
melakukan
terapi mobilitas fisik
aktivitas
3. Tujuan: setelah — Pertahankan system
diberikan tindakan kateter steril; berikan — Mencegah pemasukan
keperawatan perawatan kateter bakteri dari infeksi/
diharapkan Tidak regular dengan sabun sepsis lanjut.
terjadi resiko dan air, berikan salep
perluasan infeksi antibiotic disekitar sisi
yang dialami kateter.
— Ambulasi dengan
Kriteria hasil: kantung drainase — Menghindari refleks
dependen. balik urine, yang dapat
 Mencapai waktu
memasukkan bakteri
penyembuhan
kedalam kandung
— Awasi tanda vital, kemih.
perhatikan demam — Pasien yang mengalami

11
 ringan, menggigil, sistoskopi/ TUR
nadi dan pernapasan prostate beresiko untuk
cepat, gelisah, peka, syok bedah/ septic
disorientasi. sehubungan dengan
manipulasi/
instrumentasi

— Ganti balutan dengan — Balutan basah

sering (insisi supra/ menyebabkan kulit
retropublik dan iritasi dan memberikan
perineal), pembersihan media untuk
dan pengeringan kulit pertumbuhan bakteri,
sepanjang waktu peningkatan resiko
infeksi luka.
— Gunakan pelindung — Memberikan
kulit tipe ostomi perlindungan untuk
kulit sekitar, mencegah
ekskoriasi dan
menurunkan resiko
— Berikan antibiotic infeksi.
sesuai indikasi — Mungkin diberikan
secara profilaktik
sehubungan dengan
peningkatan resiko
infeksi pada
prostatektomi.

12
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit
disembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya
asupan darah, respon jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan
jaringan dan pembentukan invlokrum (pembentukan tulang baru
disekeliling jaringan tulang mati). (Smeltzer, Suzanne.C. 2001)
Adapun penyebab – penyebab osteomielitis ini adalah:
Bakteri,Virus, Jamur, dan Mikroorganisme lain. Menurut Joyce &
Hawks (2005 dalam Kurnadi Rita.A 2017), penyebab osteomielitis
adalah Staphylococcus aureus (70 %-80 %), selain itu juga bisa
disebabkan oleh Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella,
Salmonella, dan Proteus. Tulang, yang biasanya terlindung dengan
baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3 cara: Aliran darah,
penyebaran langsung, infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Kurnadi, Rita.A. 2017. Askep Osteomielitis.

https://www.academia.edu/37854488/Askep_osteomielitis (Diakses pada
tanggal 12 September 2019, pukul 09.20 WIB)

Nadhirah, A. 2015. bab ii kajian pustaka dan pemikiran.

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=
7&ved=2ahUKEwjD9I6s8srkAhUC3Y8KHTHQC8IQFjAGegQIABAC
&url=http%3A%2F%2Frepository.unisba.ac.id%2Fbitstream%2Fhandle
%2F123456789%2F4792%2F06bab2_nadhirah_10100111083_skr_2015
.pdf (Diakses pada tanggal 12 September 2019, pukul 10.00 WIB)

Smeltzer, Suzanne.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Ed.8. Jakarta :EGC

14