IV.

TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dimulai 27 Nopember – 3 Desember 2014 pada hari dan jam kerja
dengan ketentuan :
a. Senin s.d Kamis : Pukul 08.00 WIB sampai dengan 13.00 WIB b.
Jumat : Pukul 08.00 sampai dengan pukul 11.00 WIB c. Sabtu
: Pukul 08.00 sampai dengan 12.00 WIB
2. Pendaftaran hanya dilaksanakan secara langsung di RSUD Dr. Moewardi dan tidak
melalui Pos / Kotak Pos / Paket lainnya.
3. Pelamar harus datang sendiri dengan membawa dan menyerahkan berkas
sebagai berikut :
a. Pas foto ukuran 4x6 sejumlah 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sejumlah 2 (dua)
lembar berwarna, dan ditulis nama peserta di sebaliknya;
b. Surat lamaran ditujukan kepada Direktur RSUD Dr. Moewardi, ditulis
tangan, tinta warna hitam, ditandatangani, berbahasa Indonesia;
c. Foto copy Ijazah terakhir sesuai formasi dan transkrip nilai yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d. Foto copy KTP yang diperbesar 200%;
e. CV ( Curiculum Vitae ) dan ditandatangani oleh peserta;
f. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
Resort yang masih berlaku dan dilegalisir ;
g. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat yang ditandatangani oleh dokter
pemerintah dari Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas;
h. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang dilegalisir atau surat tanda bukti
proses pengusulan STR dan sertifikat kompetensi yang dilegalisir bagi tenaga
kesehatan (dokter, dokter spesialis, dokter gigi spesialis, perawat, bidan, asisten
apoteker, nutrisionis, elektromedis).
i. Surat pernyataan bermaterai tentang :
1) Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/ gerakan yang menentang
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2) Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana;
3) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
negeri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4) Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat aditif lainnya.
5) Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan tes psikologi di RSUD Dr.
Moewardi dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil dari
tes tersebut apabila memang berdasarkan hasil tersebut tidak dapat
diterima sebagai pegawai BLUD tidak tetap.
j. Foto copy sertifikat atau surat keterangan pengalaman kerja (kalau ada);
k. Foto copy sertifikat pelatihan/ kursus (kalau ada);
l. Peserta yang berhak mengikuti seleksi adalah peserta yang lolos
administrasi dan telah mengajukan surat lamaran;
4. Semua berkas disusun seperti pada urutan diatas dan dimasukkan dalam map
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Formasi Dokter dan Dr Spesialis/Drg. Spesialis : Map Warna Merah b.
Formasi Perawat : Map Warna Kuning c.
Formasi Bidan : Map Warna Merah d.
Formasi Asist. Apoteker, Nutrisionis, Elektromedis : Map Warna Biru
e. Formasi Administrasi dan Jaringan Komputer : Map Warna Hijau f.
Formasi Pramu Husada, Boga dan Cuci : Map Warna Hijau
5. Pada sisi luar map dtulis nama peserta yang bersangkutan dengan huruf balok
dan formasi yang diinginkan.
6. Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Tidak Tetap Non PNS tidak menerima
lamaran diluar jadwal dan formasi yang telah ditentukan.

V. KELENGKAPAN PERSYARATAN
1. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap sebagai berikut :
a. Nama lengkap ;
b. Jenis kelamin ; c.
Pendidikan;
d. Tempat/ tanggal lahir ;
e. Alamat lengkap (jalan, dukuh/kampung, RT/RW, kelurahan, kabupaten/ kota dan
provinsi) ;
f. Nomor telepon rumah dan atau HP ;
g. Mencantumkan jenis formasi yang dilamar
 CONTOH SURAT LAMARAN
SEBAGAI PEGAWAI BLUD NON PNS
TIDAK TETAP RSUD Dr. WAJIB ditulis tangan sendiri
MOEWARDI
 Surakarta,….. November 2014 (*)

Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Lamaran Sebagai Pegawai Bapak Direktur
BLUD Non PNSTidak Tetap RSUD Dr. Moewardi
RSUD Dr. Moewardi
di _
SURAKARTA

Memperhatikan surat dari Ketua Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Tidak Tetap Non
PNS RSUD Dr. Moewardi Nomor 800/20854/2014 tanggal 18 November 2014 perihal
Pengumuman Seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap Tahun 2014 bersama
ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama lengkap ;
b. Jenis kelamin ;
c. Pendidikan;
d. Tempat/ tanggal lahir ;
e. Alamat lengkap (jalan, dukuh/kampung, RT/RW, kelurahan, kabupaten/ kota dan provinsi);
f. Nomor tepeon rumah dan atau HP ;
Mengajukan permohonan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap pada RSUD Dr.
Moewardi, untuk jenis formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan
sebagai berikut :
1. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar dan 3 X 4
sebanyak 2 ( dua ) lembar ;
2. Fotocopy Ijasah / STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4. Foto copy Surat Tanda Register/ SIP (bagi profesi dokter atau perawat)
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atau identitas diri
6. Asli Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah ;
7. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres setempat;
8. Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam lampiran surat pengumuman
bermaterai Rp. 6.000,- ;
9. Fotocopy sertifikat pelatihan (bila ada / wajib bagi formasi tenaga validasi)
10. Surat pengalaman kerja (bila ada)
Demikian surat lamaran ini kami buat, besar harapan kami untuk bisa bergabung dengan
RSUD Dr Moewardi dalam memberikan pelayanan yang baik dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih .
Hormat kami,
ttd
nama lengkap
Keterangan :
(*) Diisi tanggal pada saat mengajukan lamaran.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor HP :
Nama Formasi :

Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap
RSUD Dr Moewardi Tahun 2014 menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/ gerakan yang menentang Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
negeri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan tes psikologi dengan biaya
sendiri dan bersedia untuk menerima hasil dari tes tersebut apabila
secara kesehatan tidak dapat dipertimbangkan menjadi pegawai BLUD
Non PNS Tidak Tetap.
6. Apabila diterima sebagai pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap RSUD Dr
Moewardi maka sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi jabatan yang dibutuhkan serta tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah atau penyesuaian jabatan.
7. Semua data yang kami sampaikan berkaitan dengan perekrutan tenaga
BLUD Tidak Tetap adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta, November 2014

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Materai
Rp. 6.000
Rp.6.000,-