PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 445 / /SKK/ XI /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa telah kami tolong Bayi :
Nama : SEPRIANO ERNOL OSLANTO. WUYA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Anak dari Nyonya : Ny. Erna Murniati Kaiya
No. KTP : 7206016111710002
Alamat : Desa Era
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Dan Tuan : Tn. Yames Wuya

No. KTP :
Alamat : Desa Era
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Kelahiran ditolong pada hari : Minggu, 26 September 2010

KETERANGAN DATA :

1. Panjang : 49 cm Berat : 3 Kg
2. Kelahiran Normal : Ya / Tidak
3. Kelahiran dengan tindakan
(Kode I.C.D) = (…………...) (…………….)
( …………..) (…………….)
4. Kelainan Bawaan
(Kode I.C.D) = (…………...) (…….………)
5. K e m b a r : Ya / Tidak
\

Tomata, 2019
Mengetahui
An.Kepala UPT Puskesmas Tomata, Yang menolong Bidan / Dokter,
Kepala Tata Usaha

Silvana A Manalip,Amd.Kep Silvana A Manalip,Amd.Kep

NIP. 19760908 200312 2 008 NIP. 19760908 200312 2 008