Panduan Praktik Buat Pembimbing

Buku Pedoman Praktik Profesi Keperawatan Maternitas) 2019
BUKU PEDOMAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2019
Fakultas Keperawatan Universitas Jember


Tim Penyusun:
1. Dini Kurniawati, S.Kep., Ns., M.Psi, M.Kep., Sp.Kep.Mat
2. Lantin Sulistyorini, S.Kep., Ns., M.Kes
3. Peni Perdani J, S.Kep., Ns., M.Kep
4. Ira Rahmawati, Ns., M.Kep.,Sp.Kep.An
5. Eka Afdi S, S.Kep., Ns., M.Kep
6. Nuning Dwi M, Ns., M.Kep
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

IDENTITAS MAHASISWA
Foto 4x6
(Latar Merah)
NAMA :
NIM :
NO HP :
ALAMAT :

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME, yang telah melimpahkan
rahmat dan tuntunanNya sehingga kami dapat menyelesaikan Buku Panduan Praktek
Profesi Departemen Maternitas Fakultas Keperawatan Universitas Jember.
Buku panduan ini berisi berbagai hal yang harus dikerjakan disertai lembar
penilaian dan kompetensi serta target yang harus dicapai pada setiap departemen dalam
tahap profesi ini.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak
yang telah banyak membantu. Dan harapan kami semoga buku ini dapat dijadikan
panduan bagi mahasiswa dan pembimbing dalam kegiatan praktek profesi keperawatan
ini.
Jember, Oktober 2019

Penyusun

LEMBAR PENGESAHAN
Kode Dokumen
Revisi
Tanggal Pengesahan
Diajukan Oleh PJMK,
Ns. Dini Kurniawati, M.Psi., , M.Kep.,Sp.Kep.Mat

NIP. 198201282008012012
Disetujui Oleh Koordinator Profesi,
Ns. Erti Ikhtiarini Dewi, M.Kep.,Sp.Kep.J

NIP. 19811028 200604 2 002
Diketahui Oleh Wakil Dekan 1,
Ns. Wantiyah, M.Kep.

NIP. 19810712 200604 2 001

A. Latar belakang
Keperawatan sebagai sebuah profesi menuntut adanya penyediaan tenaga
perawat yang profesional dan sesuai dengan kebutuhan stakeholder. Hal tersebut
mendorong institusi pendidikan melaksanakan suatu propram pendidikan yang
komprehensif dan aplikatif. Fakultas Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember sebagai
bagian dari pencetak generasi penerus perawat yang handal melaksanakan program
profesi Ners sebagai kelanjutan program akademik keperawatan, yang salah satunya
yaitu pada area keperawatan maternitas .
Praktik profesi Ners keperawatan maternitas merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap ketika melakukan asuhan keperawatan professional,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan pada orang dewasa. Praktik keperawatan maternitas mencakup
asuhan keperawatan pada kehamilan, persalinan, nifas dan KB .
B. Identitas Mata Kuliah

1. Deskripsi Mata Kuliah
Mata kuliah merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi
profesi untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika
melakukan asuhan keperawatan professional, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada orang
dewasa. Praktik keperawatan maternitas mencakup asuhan keperawatan pada kehamilan,
persalinan, nifas dan KB.
2. Capaian Pembelajaran
SIKAP
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius;
2. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama, moral
dan etika;
3. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme
serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
4. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
bernegara berdasarkan Pancasila
5. Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan;
6. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta pendapat
atau temuan orisinal orang lain;
7. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
8. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri;
9. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik
10. Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan.
11. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesi dengan lingkup praktik
dibawah tanggung jawabnya, dan hukum/peraturan perundangan
12. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan kode etik perawat indonesia
13. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan

keperawatandankesehatan yang diberikan,serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan

keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai
dengan lingkup tanggung jawabnya.
14. memiliki karakter religius nasionalis yang kuat sebagai wujud pengamalan butir-butir
Pancasila
15. Mampu menyesuaikan diri dan siap bersaing dalam perkembangan global dengan tetap
mengedepankan nilai kearifan local
Penguasaan Pengetahuan (PP)

1. menguasai teori keperawatan, khususnya konseptual model
2. menguasai konsep teoritis ilmu biomedik.
3. menguasai nilai-nilai kemanusiaan (humanity values)
4. menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktek keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok , pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa
dan keperawatan komunitas
5. menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan
6. menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik
7. menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari upaya
pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier
8. menguasai prinsip dan prosedur bantuan hidup lanjut (advance life support) dan
penanganan trauma (basic trauma cardiac life support/BTCLS) pada kondisi
kegawatdaruratan dan bencana
9. menguasai konsep dan prinsip manajemen dalam pengelolaan asuhan keperawatan kepada
klien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan
10. menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan keperawatan dan
kesehatan
11. menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja ners
12. menguasai metode penelitian ilmiah.
13. menguasai konsep asuhan keperawatan di wilayah pertanian
Ketrampilan Khusus (KK)

1. mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah atau belum tersedia
2. mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi (keperawatan medikal
bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa atau keperawatan
komunitas) sesuai dengan delegasi dari ners spesialis
3. mampu melaksanakan prosedur penanganan trauma dasar dan jantung (basic trauma and
cardiac life support/BTCLS) pada situasi gawat darurat/bencana sesuai standar dan
kewenangannya
4. mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan supositoria
sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
5. Mampu melakukan pengkajian keperawatan
6. mampu menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil
kajian dari berbagai sumber untuk menetapkan prioritas asuhan keperawatan
7. mampu menyusun perencanaan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan
dan kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman etnik, agama dan faktor
lain dari klien individu, keluarga dan masyarakat
8. mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien yang tidak
diharapkan secara cepat dan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan kepada
penanggung jawab perawatan

9. mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler
dengan/atau tanpa tim kesehatan lain
10. mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi yang
akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat utnuk mendapatkan
persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
11. mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan
evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang dilaksanakannya
12. mampu melaksanakan penanganan bencana sesuai SOP
13. mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam praktik asuhan
keperawatan
14. mampu mengelola sistem pelayanan keperawatan dalam satu unit ruang rawat, dalam
lingkup tanggungjawabnya
15. mampu melakukan penelitian dalam bidang keperawatan untuk menghasilkan langkah-
langkah pengembangan strategis organisasi
16. mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi kesehatan,
melalui kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain serta kelompok masyarakat
untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat
17. mampu memanfaatkan teknologi terkini dalam pemberian asuhan keperawatan
18. mampu melakukan asuhan keperawatan dalam konteks agronursing
Ketrampilan Umum
1. bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan memiliki
kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi kerja profesinya;
2. membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya
berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif
3. menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya desain di bidang keahliannya
berdasarkan kaidah rancangan dan prosedur baku, serta kode etik profesinya, yang dapat
diakses oleh masyarakat akademik
4. mengkomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang bermanfaat bagi
pengembangan profesi, dan kewirausahaan, yang dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat terutama masyarakat profesinya
5. meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang khusus melalui pelatihan dan
pengalaman kerja
6. bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik profesinya
7. melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam
melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat
8. memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada bidang profesinya
9. bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan masalah pekerjaan
bidang profesinya
10. mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi dan kliennya
11. mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan kembali
data dan informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya
12. meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri
13. mampu menjadi tim peneliti yang melakukan riset dengan luaran yang
terpublikasikan, mendapatkan paten atau HKI lain
14. memiliki jiwa kewirausahaan yang berbasis ilmu pengetahuan teknologi dan atau
seni, berwawasan lingkungan, bisnis dan pertanian industrial
3. Kemampuan Akhir yang Direncanakan (KAD)

Mahasiswa mampu melaksanakan Asuhan Keperawatan Maternitas secara komprehensif
yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-spiritual, berdasarkan etika keperawatan meliputi :

1) pengkajian keperawatan pada klien di area keperawatan maternitas.

2) merumuskan diagnosa keperawatan pada klien di area keperawatan maternitas
3) merencanakan tindakan keperawatan pada klien di area keperawatan maternitas.
4) melaksanakan tindakan keperawatan pada klien di area keperawatan maternitas
5) melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
6) mendokumentasikan seluruh proses keperawatan.
7) berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain atau pihak yang berkaitan
C. Pelaksanaan Praktik Profesi

1. Tempat dan Waktu Pembelajaran
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas Pada Angkatan 24 Di Laksanakan di
beberapa rumah sakit yaitu :
a. Periode 1 ( 7 Oktober – 14 Desember 2019)
RSD Balung Jember
RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo
RSUD dr Haryoto Lumajang
b. Periode 2 ( 16 Desember 2019 – 22 Februari 2020)
RSD Balung Jember
RSD Kalisat Jember
RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo
RSUD dr Koesnadi Bondowoso
Praktek PPN stase maternitas ini dilakukan selama 5 minggu (setara dengan 4 SKS) pada
setiap gelombangnya.
Tempat pelaksanaan praktek PPN stase maternitas adalah
a) Ruang VK / bersalin
b) Ruang Nifas
c) Poli Kandungan/ Kebidanan
2. Daftar Pembimbing Profesi

Daftar Pembimbing Profesi Akademik :
1. Dini Kurniawati, S.Kep., Ns., M.Psi., M.Kep., Sp.Kep.Mat
2. Peni Perdani Julianingrum, , S.Kep., Ns., M.Kep
3. Lantin Sulistyorini, , S.Kep., Ns., M.Kes
4. Eka Afdi S , S.Kep., Ns., M.Kep
5. Ira Rahmawati, , S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.An
6. Nuning Dwi M, Ns.,M.Kep

Sedangkan pembimbing lahan sesuai dengan Pembimbing lahan klinik sesuai

dengan pembimbing klinik yang ditunjuk oleh lahan klinik.
3. Tata Tertib
KETENTUAN PELAKSANAAN
a. Pakaian seragam dan penampilan
Mahasiswa diwajibkan menggunakan pakaian seragam yang telah ditentukan
institusi yaitu atas bawah putih, sepatu hitam tidak bersuara, tinggi hak maksimal
3 cm, tidak mengenakan perhiasan, kuku pendek dan tidak diwarna, lengkap
dengan tanda pengenal. Rambut: bagi pria dipotong diatas krah baju, ditata rapi,
tidak diwarna; bagi wanita yang berkerudung sesuai ketentuan institusi, bagi
yang tidak berkerudung mengenakan cap, dan yang berambut panjang wajib
disarcon/disanggul dengan rapi.
b. Kehadiran (Presensi)
Mahasiswa wajib menjalani praktek profesi dengan penuh tanggungjawab sesuai
jadwal dinas: Pagi, Sore, Malam. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran
100% pada seluruh ruangan. Mahasiswa diharuskan mengisi presensi di ruangan
dengan menggunakan format yang telah disiapkan oleh bagian akademik F.Kep.
Presensi harus diketahui dan ditandatangani oleh penanggungjawab ruangan dan
pembimbing.
c. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan orientasi yang diselenggarakan oleh rumah
sakit. Orientasi dan perkenalan pada ruangan baru wajib dilakukan sebelum
masuk dan dinas pada ruangan baru tersebut.
d. Peralatan tambahan
Mahasiswa wajib membawa peralatan praktek standar, jam tangan detik, gunting
kuku dan midline. Mahasiswa membawa skort/gown dan sandal jepit saat dinas
di ruang bersalin.
e. Tugas dan laporan
- Mahasiswa mengambil kasus 1 hari sebelum praktek dan membuat laporan
pendahuluan untuk satu kasus klien kelolaan dengan persetujuan pembimbing
klinik yang harus selesai saat pertama kali masuk praktek (hari I).
- Jika hari pertama dinas mahasiswa tidak membawa dan menyelesaikan LP tidak
boleh mengambil pasien kelolaan dan dianggap tidak hadir dan harus
mengganti dinas sesuai dengan ketentuan yang ada.
- Laporan asuhan keperawatan lengkap dikumpulkan pada pembimbing
akademik setelah menyelesaikan praktek di satu ruangan dan satu fotokopi
diserahkan ke pembimbing klinik
- Mahasiswa wajib memenuhi target kompetensi tiap stase dengan diketahui oleh
pembimbing lahan atau yang mendampingi.
f. Tiap mahasiswa diwajibkan membawa buku literatur pada saat praktek klinik
(minimal 1 buah)
g. Ijin / Ketidakhadiran
Ijin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggalkan*). Mahasiswa yang tidak masuk dinas wajib memberitahukan 1 hari
sebelumnya kepada pembimbing lahan dan akademik. Ijin maksimal 3 hari
(dengan ketentuan penggantian). Bagi mahasiswa yang ijin lebih dari 3 hari wajib
diketahui oleh penanggung jawab praktek profesi. Secara keseluruhan ijin
maksimal 6 hari dengan ketentuan penggantian.

h. Penggantian praktek / dinas mengganti

Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang
sama jika ijin diketahui pembimbing, dan 2 kali jumlah hari ijin jika tidak
diketahui pembimbing.
i. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang sesuai jam dinas yang ditetapkan tepat
waktu sesuai dengan shift jaga. Keterlambatan datang 15 menit sampai dengan 30
menit mahasiswa menambah jam praktek sesuai keterlambatan.
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan: 1) Keluarga meninggal dunia, 2) Sakit, 3)
Masalah administrasi dengan institusi.
Sanksi terhadap pelanggaran tata tertib

a. Bagi yang tidak mengikuti kegiatan orientasi yang diselenggarakan oleh rumah
sakit, wajib menghadap kepala bidang perawatan.
b. Bagi yang tidak membuat laporan pendahuluan, tidak boleh melanjutkan dinas
dan wajib mengganti dinas
c. Bagi yang mengumpulkan laporan asuhan keperawatan di luar batas waktu yang
telah ditentukan, nilai yang diperoleh dikurangi sebanyak 5% setiap harinya
d. Bila ada yang merusakan alat ruangan wajib mengganti sesuai dengan alat yang
dirusakan dan menulis surat pernyataan bahwa tidak akan melakukan perbuatan
serupa dengan diketahui oleh pembimbing lahan.
Ketentuan berdasarkan Jen1i2s Pelanggaran
Sanksi diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau tidak
sengaja ketentuan yang ada
Bentuk sanksi :
 Ringan, berupa teguran lisan dari pembimbing institusi/lahan dengan bukti
teguran tertulis pada buku panduan
 Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh
pembimbing, ketua program / sekretaris program
 Berat, berupa penyataan tidak lulus pada ruangan yang bersangkutan
 Berat sekali, yaitu diberhentikan sementara berdasarkan SK Institusi sampai
dengan dimukan pemecahan masalah
Jenis/Kategori Pelanggaran
I. Kategori / tingkat pelanggaran
A. Pelanggaran Ringan
1. Kedapatan/ketahuan menggunakan perhiasan diluar ketentuan, berhias
berlebihan, berkuku panjang dan memakai cat kuku.
2. Pada mahasiswa pria berambut panjang, tidak bersepatu di ruangan, kecuali
pada ruangan tertentu yang mengharuskan melepas sepatu
B. Pelanggaran Sedang
1. Tidak mengikuti Praktek klinik keperawatan satu kali tanpa keterangan
(Alpha)
2. Tidak mematuhi salah satu ketentuan seragam (lencana, papan nama, sepatu,
jilbab, kaos kaki).
3. Memakai papan nama milik orang lain
4. Kedapatan atau ketahuan memalsu tanda tangan presensi

5. Merusak alat Rumah Sakit dengan atau tanpa sengaja

6. Meninggalkan ruangan dengan sengaja tanpa sepengetahuan Pembimbing
Praktek Rumah Sakit atau tidur saat dinas
7. Tidak sopan terhadap pasien, keluarga pasien dan sesame tenaga kesehatan di
rumah sakit.
8. Berusaha mengganti/merekayasa waktu dinas yang telah ditentukan oleh
ruangan tanpa ijin Kepala Ruangan .
9. Merokok di Rumah Sakit ataupun selama memakai seragam dinas.
10. Bergurau, tidak serius, membuat keributan di ruangan.
C. Pelanggaran Berat
1. Melanggar tata tertib/peraturan Rumah Sakit yang berlaku.
2. Tidak mematuhi ketentuan pakain seragam
3. Kedapatan/ketahuan memalsu tanda tangan pembimbing pendidikan dan
pembimbing ruangan / kepala ruangan
4. Tidak mematuhi kegiatan praktek 3 (tiga) hari berturut–turut tanpa keterangan
(alpha 3 hari)
5. Mengabaikan teguran pembimbing.
6. Melakukan tindakan yang berakibat fatal bagi pasien
7. Melakukan tindakan yang merugikan pasien/institusi/Rumah Sakit
Catatan : Kategori/tingkat pelanggaran lain yang tidak tercantum di atas di
putuskan dalam rapat oleh Dewan Dosen.
4. Mekanisme Praktik Profesi

Peserta Praktek Program Pendidikan Profesi Ners stase/departemen keperawatan
maternitas adalah mahasiswa PSIK Universitas Jember yang telah lulus program
akademik atau memperoleh gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep) serta memenuhi
persyaratan untuk mengikuti PPN Maternitas, yaitu: lulus uji kompetensi dan telah
menyelesaikan persyaratan administrasi. Jumlah peserta sebanyak 163 mahasiswa.
Mahasiswa praktik profesi ners mendapatkan kelompok sesuai dengan pembagian,
dimana mahasiswa dibagi dalam kelompok dan mengikuti pergantian ruangan
seperti pada lampiran. Setiap mahasiswa wajib mengikuti shift yang telah ditentukan
oleh ruangan.
Pelaksanaan bimbingan dari pembimbing akademik

1) Dilaksanakan minimal 2 kali dalam seminggu, dengan jadwal sesuai kesepakatan
antara pembimbing akademik dan mahasiswa
2) Pembimbing akademik melaksanakan bimbingan sesuai metode pembelajaran:
conference, presentasi kasus, ronde keperawatan, konsultasi individual
3) Pembimbing akademik memonitor pencapaian target kompetensi
4) Pembimbing akademik memberikan reinforcement atas pencapaian target
kompetensi
5) Saat pembimbing akademik datang, maka laporan individu telah selesai sesuai
dengan tugas yang telah diberikan.
Pelaksanaan bimbingan dari pembimbing lahan klinik :

1) Pembimbing lahan membantu mahasiswa dalam mengatur jadwal dinas dan

memilih pasien kelolaan.
2) Pembimbing lahan memberikan bimbingan conference, ronde keperawatan,
konsultasi individual, berkaitan dengan keterampilan klinik
3) Pembimbing lahan memonitor pencapaian target kompetensi
4) Pembimbing lahan memberikan reinforcement atas pencapaian target kompetensi
5) Pembimbing lahan memfasilitasi mahasiswa saat memberikan asuhan
keperawatan pada pasien
5. Metode Pembelajaran
Metode Pembelajaran
a. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran meliputi: diskusi kasus (bimbingan dan konsultasi), mini
conference (pre dan post conference), seminar besar, tutorial individual yang diberikan
preceptor, bed side teaching, serta laporan kasus dan operan dinas
b. Penugasan
Selama praktik mahasiswa diwajibkan memenuhi kegiatan dalam bentuk tugas
individu dan kelompok. Tugas individu meliputi: pembuatan laporan pendahuluan,
asuhan keperawatan pada kasus sesuai tempat praktik, catatan harian. Sedangkan
penugasan kelompok meliputi kegiatan seminar kasus dan penyuluhan.
Hari Kegiatan Target Kegiatan Dokumen

Mahasiswa Pencapaian Pembimbing Keterangan
Hari I 1. Menyerahkan 100% tercapai 1.Menugaskan LP mahasiswa,
Praktek laporan kompetensi dan pengkajian wal
Fase Pra pendahuluan mahasiswa menginformasik mengenai data
Interaksi 2. Pre Conference yaitu :LP an pasien sekunder pasien
dan (Mendiskusika telah selesai kelolaan : nama,
persiapan n laporan dan usia dan
pendahuluan dipahami, diagnosa medik
yang telah kasus klien.
dibuat) kelolaan 2.Evaluasi
3. Mengkaji data sudah ada, pemahaman dan
sekunder data sekunder persiapan
tentang pasien pasien telah praktek
dikaji.
Hari I 1. Berinteraksi 100% 1. Mengobservasi Dokumentasi
Praktek dengan pasien mahasiswa dan memberi asuhan
Fase dan membuat telah umpan balik keperawatan
Introduksi kontrak berinteraksi 2. Membimbing berupa
2. Melakukan dan membuat dan pengkajian
pengkajian kontrak serta mengobservasi
berdasarkan melakukan kinerja
laporan pengkajian mahasiswa
pendahuluan awal
yang telah di

buat
Hari II – 1. Melakukan 100% 1. Membimbing Dokumentasi
IV intervensi mahasiswa dan asuhan
Praktek keperawatan wajib mengobservasi keperawatan
Fase Kerja 2. Memberikan mengikuti kinerja berupa
pendidikan kegiatan mahasiswa pengkajian,
kesehatan ruangan dan 2. Ronde perencanaan,
melakukan keperawatan implementasi,
implementasi evaluasi
dan evaluasi
khususnya
pada pasien
kelolaan
Hari V 1. Mengevaluasi 100% Membimbing dan Dokumentasi
Praktek tindakan mahasiswa mengobservasi asuhan
Fase keperawatan wajib kinerja mahasiswa keperawatan
Terminasi 2. Post conference mengikuti berupa
kegiatan pengkajian,
ruangan dan perencanaan,
melakukan implementasi,
evaluasi evaluasi
khususnya
pada pasien
kelolaan
Hari VI Mengevaluasi Laporan telah Mengevaluasi dan Laporan
Praktek pasien (sumatif) terselesaikan memberikan kegiatan
Fase dan Melengkapi termasuk umpan balik mahasiswa dan
Evaluasi laporan kompetensi laporan harian
ketrampilan
yang harus
dicapai telah
didapat
4. Penulisan pelaporan dan ketentuannya

Kegiatan individu
a. Laporan kasus pendahuluan
Laporan yang dibuat sesuai dengan kasus yang akan diambil pada masing-masing
ruangan. Laporan kasus pendahuluan diselesaikan mahasiswa pada hari pertama
dinas dengan kasus yang telah diambil dua hari sebelum dinas (bila dinas hari
senin, maka kasus diambil di hari sabtu sebelumnya). Apabila tidak diselesaikan
dan di bawa saat hari pertama dinas, mahasiswa dianggap tidak dinas dan tidak
boleh mengambil kasus kelolaan sampai LP terselesaikan.
Format penulisan LP terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Diagnosa keperawatan yang muncul pada LP minimal 5 diagnosa.
2) Intervensi keperawatan yang direncanakan masing masing diagnosa
keperawatan minimal 5 intervensi
3) Buku literatur yang digunakan minimal 5 buku dengan tahun buku maksimal 5
tahun sebelumnya, atau 3 buku ditambah 2 referensi lain (kajian online, dsb).

b. Laporan kasus lengkap

Laporan asuhan lengkap pada pasien kelolaan minimal 3 hari dikelola, apabila
sebelum 3 hari pasien pulang, maka mahasiswa wajib mencari pasien sebagai
kasus kelolaan. Apabila sebelum masa dinas selesai dan pasien kelolaan sudah
pulang, maka mahasiswa wajib membuat resume pasien lain minimal 2 resume
sehari (2 pasien). Masing-masing mahasiswa wajib membuat minimal 1 laporan
persalinan (saat dinas di ruang bersalin) lengkap dengan langkah persalinan selain
laporan askep persalinan dan laporan bayi baru lahir.
c. Mencapai target kompetensi

Masing-masing mahasiswa diwajibkan melaporkan keterampilan klinik yang telah
dilaksanakan pada format yang telah ditentukan. Keterampilan klinik yang sudah
didapatkan wajib diketahui oleh pembimbing klinik untuk kemudian diserahkan
kepada pembimbing akademik pada akhir masa praktek.
Kegiatan kelompok :
a. Penyuluhan kesehatan (stase maternitas)
Penyuluhan kesehatan dilaksanakan satu kali selama satu minggu atau setiap
ruangan dengan jadwal dan ketentuan yang telah disepakati dengan pembimbing
lahan. Sebelum melaksanakan penyuluhan mahasiswa wajib mengkonsultasikan
SAP paling lambat 2 hari sebelum pelaksanaan pada pembimbing lahan dan
akademik.
b. Seminar (stase maternitas)

Seminar dilaksanakan tiap akhir masa praktek disuatu rumah sakit. Kasus yang
dipilih untuk diseminarkan didiskusikan oleh kelompok mahasiswa dan dengan
persetujuan pembimbing akademik dan pembimbing klinik. Topik yang
diseminarkan sesuai dengan kebutuhan, bisa seminar kasus kelolaan kelompok
atau seminar mini riset.
6. Evaluasi Praktik
Evaluasi dilakukan oleh 2 pembimbing (akademik & lahan) yang terdiri dari :
Komponen Keterangan Bobot

a. Laporan laporan Pendahuluan dan 25 %
Kasus Kelolaan
b. Penyuluhan kesehatan Tugas Kelompok 5%
c. Seminar 1 kali kegiatan 15%
d. Sikap 5%
e. Pencapaian target Sesuai dengan kompetensi 25%
f. Responsi/confererence 25%

Lembar Penilaian :
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA TINDAKAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Laporan Pendahuluan 20
a. kelengkapan patofosiologi dan
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa awal
c. Kelengkapan tindakan keperawatan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rasional tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassement
b. Interpretasi
c. Planning

EVALUASI
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

1 Pengkajian: 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
2 Perencanaan: 25
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rasional tindakan
3 Implementasi: 25
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
4 Evaluasi: 25
a. Reassesment
b. Interpretasi
c. Planning

FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

Ruang : ....................................
No Uraian Bobot Hari / Tanggal/ Tanda

. tangan Pembimbing
1 2 3 4
1. Pengkajian
Ketepatan data
Ketepatan diagnosa
2. Perencanaan
Penentuan tujuan
Penetuan intervensi
3. Pelaksanan
Persiapan alat dan pasien
Keberhasilan tindakan
4. Evaluasi
Ketepatan (SOAPIER)
Keberhasilan
*) Resume kasus dibuat :

- setiap hari saat dinas di poli (2 resume/hari)
- pada saat askep kurang dari 3 hari (karena mobilitas pasien), maka mahasiswa
mencari askep kelolaan lagi.

EVALUASI RESPONSI PRAKTEK KLINIK


1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 15
dengan patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang 20
dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas 15
masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dan tindakan 15
keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 15
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 10
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian 10
diri) yang telah dilakukan

MEMBERIKAN PENYULUHAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

I PERSIAPAN
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP / SAPTEL 30
3. Penggunaan Metode
4. Penggunaan Media
II PELAKSANAAN
1. Melakukan pendekatan secara tepat
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar,sistematis dan mudah dimengerti.
 Penggunaan alat peraga 50
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat/ motivasi peserta
penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
III EVALUASI
1. Peserta kooperatif selama penyuluhan
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk melaksanakan 20
4. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
NO ASPEK YANG DINILAI SKORE

1 Persiapan Proses Seminar (20%)
Lingkungan kondusif
Alokasi waktu
Kelengkapan Anggota
Kesiapan sarana
2 Presentasi (25%)
Pengulasan materi jrlas dan menarik
Penggunaan media
Interaktif
Penguasaan materi
Kesimpulan
3 Subatansi materi / makalah (40%)

Topik menarik, sesuai dengan trend dan issue
Sietematika penulisan masalah
Kelengkapan / kedalaman materi
Referensi/kepustakaan
4 Kemempuan menjawab pertanyaan audience

(10%)
5 Kerja sama dalam kelompok (5%)
Total

EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK

(Panduan CI menilai keterampilan klinik)
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1 KOGNITIF (20 %)
 Mampu menyebutka pengertian, indikasi,
erta tujuan di lakukannya tindakan
 Mampu menyebutkan langkah-langkah
pelaksanaan tindakan
 Mampu menyebutkan alat-alat yang
dibutuhkan
2 PSIKOMOTOR/KERJA (50%)
a. Persiapan alat
b. Persiapan Tindakan
 Validasi instruksi dokter yang dilakukan
 Mempersiapkan alat sesuai dengan
kebutuhan
 Langkah-langkah pelaksanaan tindakan
3 SIKAP (20%)
 Menggunakan strategi dan teknik komunikasi
verbal dan non verbal yang sesuai
 Menggunakan terminology kata yang tepat
sehingga dapat di mengerti oleh pasien dan
keluarga
 Memperhatikan setiap respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
4  Evaluasi dan dokumentasi (10%)

FORMAT EVALUASI SIKAP/ PERILAKU
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

1 KOMUNIKASI 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 KETRAMPILAN DASAR 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah di rencanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 PERILAKU PROFESIONAL 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
100

DAFTAR KOMPETENSI YANG HARUS DIKUASAI

PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
Unit / Sub Unit Target Target Yang Dicapai

Kompetensi 1 2 3 4 5 6 7
Tgl Ket TTD Tgl Ket TTD Tgl Ket TTD Tgl Ket TTD Tgl Ket TTD Tgl Ket TTD Tgl Ket TTD
Prenatal
1. Melakukan 5
anamnesa pada ibu
hamil
2. Merumuskan 5
diagnosa pada ibu
hamil
3. Menentukan 5
Tafsiran persalinan
4. Penimbangan BB 7
5. Pengukuran TB 7
6. Pengukuran TTV 7
7. Pemeriksaan refleks 5
patella
8. Analisis Hasil 5
pemeriksaan Hb
9. Analisis 5
pemeriksaan urine
protein
10. Analisis 5
Pemeriksaan
planotest

11. Pemeriksaan 5
Leopold
12. Pemeriksaan DJJ 5
13. Memberikan 5
pendidikan
kesehatan pada ibu
hamil
14. Mengajarkan 1
senam hamil
II.Intranatal
1. Melakukan 2
pencatatan
partograf
2. Melakukan VT 2
3. Melakukan 2
pertolongan
persalinan normal
4. Assistensi 2
Melakukan
penjahitan luka
perineum
5. Observasi 2 jam 2
post partum
6. Melakukan IMD 2
7. Mengukur His 2
8. Mengajarkan teknik 2
mengeran yang

tepat
9. Mengajarkan 2
manajemen nyeri
pada ibu intranatal
10. Memenuhi 2
kebutuhan nutrisi
ibu intranatal
11. Edukasi 2
pendampingan/
keluarga pada masa
intranatal
III. Post Natal
1. Merawat luka 3
perineum
2. Perawatan 3
payudara pada
masa nifas
3. Mengajarkan teknik 2
menyusui yang
benar
4. Mengajarkan senam 1
nifas
5. Memberikan 1
pendidikan
kesehatan pada ibu
post partum
6. Pengkajian Pada 1
Ibu Postpartum
7. Mengukur diastasis 2

rectum abdominalis
8. Mengukur 2
involusio uteri
9. Mengobservasi 2
lockhea
IV. Bayi Baru Lahir
1. Merawat tali pusat 2
2. Pemeriksaan fisik 2
pada BBL
3. Menilai Apgar 2
Score
4. Pencegahan 2
hipotermi
5. Memandikan bayi 2
6. Mengukur lingkar : 2
dada, kepala,
lengan atas,
abdomen
V. Keluarga Berencana
1. Memberikan 2
konseling /
memasang IUD/
melepas IUD
2. Memberikan 2
konseling /
memasang /
melepas implant
3. Memberikan 2

konseling /
memberikan
suntikan KB
memasang
4. Memberikan 2
konseling /
memberikan Pil
KB
5. Memberikan 2
konseling
MOW/MOP
6. Memberikan 2
konseling
penangan efek
samping KB
VI. Ginekologi
1. Perawatan luka 3
post operasi kasus
ginekologi / post
SC
2. Mobilisasi post 3
operasi kasus
ginekologi / post
SC
3. Menyiapkan dan 1
memasang tranfusi
darah
4. Mempersiapkan 1

klien dengan terapi

radiasi /
kemoterapi
VII. Keterampilan Umum
1. Menyiapkan dan 7
memberikan obat-
obatan IV
2. Menyiapkan dan 2
memberikan obat-
obatan IM
3. Menyiapkan dan 7
memberikan obat-
obatan oral (2)
4. Menyiapkan dan 2
memasang infus
5. Memberikan terapi 2
oksigenasi
6. Memelihara 7
kebersihan alat,
desifeksi/sterilisasi
/ kebersihan
lingkungan
7. Membantu 7
kebersihan diri
pasien (mandi,
keramas, potong
kuku dll)

8. Membantu 7
memenuhi
kebutuhan cairan
klien
9. Membantu klien 7
dalam eliminasi
Keterangan :
- Untuk kolom tanggal diisi tanggal mahasiswa melakukan tindakan
- Untuk kolom keterangan diisi : A : apabila dalam melakukan tindakan , mahasiswa hanya sebagai asistensi
P : apabila dalam melakukan tindakan, mahasiswa didampingi oleh pembimbing / dengan
pendampingan
M : Apabila dalam melakukan tindakan, mahasiswa dapat melakukan dengan mandiri
O : Apabila saat pembimbing melakukan tindakan, mahasiswa hanya OBSERVASI SAJA (tidak
masuk dalam kompetensi yang dicapai

Lampiran 1
LAPORAN PENDAHULUAN
JUDUL…………………….
Oleh ……………….
1. Kasus (masalah utama) (Diagnosa Medis)
...............................................................................................................
2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala,
Penanganan)
...............................................................................................................
3. a. Pohon masalah
..............................................................................................................
b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
................................................................................................................
4. Diagnosis keperawatan (minimal 5 diagnosa keperawatan)
................................................................................................................
5. Rencana tindakan keperawatan (masing masing diagnosa minimal 5 rencana
tindakan)
...............................................................................................................
6. Daftar pustaka (minimal 5 buku literatur dengan tahun pembuatan maksimal 5 tahun
terakhir)
................................................................................................................
Catatan:
1. Laporan ditulis tangan dengan tinta hitam.
2. Gunakan kertas A4 80 gram digaris tepi dengan tinta hitam masing-masing 2 cm
dar tepi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………........
NAMA : ……………...............
NIM : ……..........................
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS JEMBER
2019
PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Klien dengan …………………………………………………………

telah dilaksanakan pada tanggal …………………………….......................................
di.....................................................................................................
Jember, ……………..
Pembimbing Ruangan Pembimbing

Akademik
( …………..........………… ) ( …..........………………. )
Mengetahui,
Kepala Ruangan ,
( ………………………………… )
Catatan Tambahan.
Contoh Format Redaksi Judul pada cover laporan untuk kasus :
- Prenatal dan ANC :
“Asuhan Keperawatan pada Ny.X G2P10001 UK 38 minggu A/T/H dengan
Preeklampsia Ringan (PER) di Ruang Dahlia RS Bunda Jember”
- Intranatal :
“Asuhan Keperawatan pada Ny.Y G1P00000 UK 40 minggu A/T/H dengan Letak
sungsang di Ruang Bersalin RS Bunda Jember”
- Postnatal/nifas :
“Asuhan Keperawatan pada Ny.Z P20002 Post SC hari ke-1 atas indikasi PEB + KPD >
12 jam di Ruang Mawar RS Bunda Jember”
- Ginekologi :
“Asuhan Keperawatan pada Ny.G dengan Post op Lap TAH/BSO hari ke-1 atas
indikasi endometriosis+kista ovarii di Ruang Teratai RS Bunda Jember”
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL
1. Identitas
Nama klien :……………… Nama klien : ……...

Umur :……………… Umur : ……...
Pekerjaan : ……………... Pekerjaan : ……...
Pendidikan :……………… Pendidikan : ....…...
Agama : ……………... Agama : ……...
Suku : ……………... Suku : ……...
Alamat : ……………... Alamat : ………..
Status perkawianan : …………….. Status perkawianan : ………..
Bahasa yang : …………….. Bahasa yang : ……...
digunakan digunakan
Status obstetrik : ………………..
2. Keluhan utama :
……………………………………………….................................................................................
......................................................................................
3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari : …………………………………………..
pertolongan
Keluhan yang dirasakan : …………………………………………..
Persepsi terhadap : …………………………………………..
kesehatan
Upaya yang sudah : …………………………………………..
dilakukan
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil : …………………………………………
Imunisasi : …………………………………………
Riwayat MRS : …………………………………………
Kapan : …………………………………………
Penyebab : …………………………………………
Lama : …………………………………………
Pengobatan : …………………………………………
Upaya yang dilakukan bila
sakit : ...............................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keluarga yang : ................................................................
mempengaruhi kehamilan ................................................................
Penyakit kardiovaskuler : ................................................................
Penyakit ginjal : ................................................................
Kelainan darah : ..............................................................
Gangguan mental : ................................................................
Penyakit endokrin : ................................................................
Kelainan kongenital : ................................................................
TBC : .........................................................
Preeklampsia/eklampsia : ........................................................
Penyebab meninggalnya : ................................................................
anggota keluarga
Keturunan kehamilan : ................................................................
kembar
d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak : ……………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………
anak
Tempat persalinan : ……………………………………………
Penolong : ....…………………………………………
persalinan
Tanggal : ……………………………………………
persalinan
Kehamilan : ……………………………………………
direncanakan /
tidak
Komplikasi : ………………………………………………
selama kehamilan
Kompliksai : ………………………………………………
selama nifas
Jenis persalinan
Spontan : ………………………………………………
pervaginam
Forceps : ………………………………………………
Vakum : ………………………………………………..
Oksitosin drip : ………………………………………………
Section caesaria : ………………………………………………
Pengobatan
selama :
Kehamilan :…………………………………………………
Persalinan : ………………………………………………..
nifas : ………………………………………………
Alasan diberi : ………………………………………………..
pengobatan
Riwayat ANC : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Pemeriksa : ………………………………………………
Keteraturan : ………………………………………………..
Imunisasi
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa : …………………………………………
Menstruasi terakhir : …………………………………………
Keluhan perdarahan, : …………………………………………
nyeri, spotting sejak
menstruasi teakhir
Persepsi klien tentang :……………………………………………
mulainya kehamilan
Kehamilan : ……………………………………………
direncanakan/tidak
Test kehamilan : ……………………………………………
Keluhan lain selama : ……………………………………………
kehamilan
e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : …………………………………………..
Siklus : …………………………………………..
Teratur/tidak teratur : …………………………………………..
Lama : …………………………………………..
Banyaknya : …………………………………………..
Keluhan selama : …………………………………………..
menstruasi
HPHT : ………………… TP : .............................
2) Riwayat seksual
 Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............
 Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) :
............................................................................................
 Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............
 Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................
 Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan
seksual:...........................................................................
 Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............
3) Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan : …………………………
Lama menggunakan : …………………………
Masalah yang timbul karena kontrasepsi : ...........................................
Waktu terakhir menggunakan : ...........................................
kontrasepsi
Alasan berhenti menggunakan : ...........................................
kontrasepsi
Jumlah anak yang diharapkan : ...........................................
4) Riwayat penyakit kandungan

 Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : ………………
 Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :
………………………………………………………………
 Pemeriksaan pap smear terakhir : ………………………………
 Masalah yang timbul dari hasil pap smear :
………………….........................................................…
4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi
Frekuensi makan : ……………………………………………….
Komposisi/jenis : ………………………………………………
makanan
Jumlah makanan : ……………………………………………….
Alergi makanan : ……………………………………………….
Budaya : ………………………………………………
makanan/pantangan
b. Merokok
Jumlah perhari : ……………………………………………….
Mulai mengkonsumsi : ……………………………………………….
rokok
Jenis rokok : ……………………………………………….
c. Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol : ……………………………………………….
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….
d. Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi : ……………………………………………….
kaffein/hari
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….
e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam : ……………………………………………….
sehari
Jumlah waktu : ……………………………………………….
istirahat/tidur
Masalah yang timbul saat : ……………………………………………….
melakukan
aktivitas/istirahat
f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK : ……………………………………………….
Keluhan yang
berhubungan dengan
eliminasi : : ……………………………………………….
Oliguria : ……………………………………………….
Konstipasi/diare : ……………………………………………….
Nyeri waktu BAK
5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan
 Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan :
............................................................................................................
 Perubahan peran menjadi orangtua :
..............................................................................................
 Upaya mengatasi stress : ..............................................................................................
b. Social ekonomi
 Support sistem : ……………………………………….................………………
 Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :
……………………………………………………………………
 Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan :
...........................................................................................................
 Sumber penghasilan keluarga :
..........................................................................................................
 Pengeluargan ekonomi selama sebulan :
..........................................................................................................
 Kondisi tempat tinggal :
..........................................................................................................
 Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan :
...........................................................................................................
 Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan :
...........................................................................................................
c. Budaya
 Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan, aktivitas,
pakaian, seksual) : ……………………......…….....
 Budaya penggunaan fasilitas kesehatan :
…………………………..................................................…..
d. Spiritual
 Harapan terhadap kehamilan :
……………………………......................................……………
 Keyakinan terhadap sumber kekuatan :
…………………………..................................................……
 Praktek keagamaan yang dilakukan:
……………………………..............................................……
 Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan:
.............................................................................................
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum : ……………………………………………………
TB : ……………………………………………………
BB sebelum : .................................................................................
hamil
BB saat hamil : ...................................................................................
Penigkatan BB : ....................................................................................
IMT ibu : ......................................................................................
Status nutrisi ibu : .................................................................................
Penggunaan alat : ……………………………………………………
Bantu
Status emosional : ………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………
Tekanan darah : ………………………………………………………
Analisa
Nadi : ……………………………………………………….
Pernapasan : ………………………………………………………
suhu : ……………………………………………………….
b. Kulit dan kuku

Kebersihan kulit : ……………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………
Tekstur kulit : ……………………………………………………
Elastisitas kulit : ……………………………………………………
Warna kuku : ……………………………………………………
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit : ……………………………………………………….
kepala
Warna rambut : ……………………………………………………….
Tekstur rambut : ……………………………………………………….
Jumlah dan : ……………………………………………………….
distribusi rambut
Kekuatan akar : ……………………………………………………….
rambut
Bruit arteri : ……………………………………………………….
temporalis
Warna kulit muka : ……………………………………………………….
Lesi/acne : ……………………………………………………….
Cloasma : ……………………………………………………….
gravidarum
d. Telinga
Warna daun telinga : ……………………………………………………
Kebersihan : ……………………………………………………
Lesi/bengkak/serumen : ……………………………………………………
Nyeri tekan : ……………………………………………………
Tinnitus : ……………………………………………………
Perubahan : ……………………………………………………
pendengaran selama
kehamilan
e. Mata
Alis mata : bentuk : ……………………………………………………….
dan distribusinya
Bentuk bola mata : ……………………………………………………….
Double vision : ……………………………………………………….
Adanya ptosis : ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Warna
konjungtiva
Sclera : ……………………………………………………….
Edema pada palpebral
:
…………………………………
…………………….
f. Hidung dan sinus
Kemerahan pada membrane : ………………………………………
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman : ……………………………………….
Nyeri tekan pada sinus : ……………………………………….
Tenderness : ………………………………………
g. Mulut, gigi dan tenggorokan
Mukosa bibir : ………………………………………..
Eritema dan lesi pada vivir : ………………………………………..
Pembengkakan/perdarahan : ………………………………………..
gusi
Kesulitan menelan : ………………………………………..
Kebersihan gigi : ………………………………………..
Karies gigi : ………………………………………..
h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : …………………………………………..
Distensi vena jugularis : …………………………………………..
Cloasma gravidarum : .................................................................
Nyeri : .................................................................
i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe : …………………………………………..
j. Payudara
Kebersihan : …………………………………………………….
Bentuk : …………………………………………………….
payudara
putting susu : …………………………………………………….
Areola : …………………………………………………….
mammae
Kelenjar : …………………………………………………….
Montgomery
Adanya masa : …………………………………………………….
Pengeluaran : …………………………………………………….
kolostrum
k. Jantung
Ictus Cordis, : ……………………………………………….
getaran trill
Batas-batas : ………………………………………….….
jantung
Suara jantung : ……………………………………………….
l. Paru
Irama dan kedalaman : ………………………………………
nafas
Pergerakan diafragma dan : ………………………………………
pengembangan paru
Bentuk dada : ………………………………………
Retraksi dada : ………………………………………
Jejas, massa/benjolan : ………………………………………
Nyeri tekan : ………………………………………
Fremitus vokal : ………………………………………
Suara paru : ……………………………………
Suara tambahan
m. Punggung
 Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) :
……………......................................................................…..
 Nyeri tulang belakang/pinggang :
…………………………….........................................………..
n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae : ………………………………………………
gravidarum
Linea alba/linea : ………………………………………………
nigra
Jaringan : ……………………………………………….
parut/bekas
operasi
Bentuk perut : ………………………………………………
2) Palpasi
Leopold I : …………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………….
Leopold IV : ………………………………………………….
Panjang TFU-
simfisis
TBJ
Merasakan : …………………………………………………..
gerakan janin
His : : …………………………………………………..
Adanya Braxton : …………………………………………………
hicks : ………………………………………………….
Frekuensi his : …………………………………………………
Kekuatan : ………………………………………………….
Lama : ………………………………………………….
relaksasi
3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………
Tertur atau tidak : …………………………………………………
Peristaltic usus : …………………………………………………
o. Perineum dan vagina
Bentuk perineum : ………………………………………………
Pengeluaran : ………………………………………………
pervaginam,gatal, bau
Perubahan warna vulva : ………………………………………………
Varises, edema, lesi : ………………………………………………
p. Rectum
Adanya hemorrhoid : ………………………………………………….......................…
q. ekstremitas
Warna kulit dan CRT : ……………………………………
Edema : ……………………………………
Lesi : ……………………………………
Varises : ……………………………………
Refleks patella : ……………………………………
Pergerakan/gangguan : ……………………………………
pergerakan
7. Pemeriksaan panggul : …………………………………………………………
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : ……………………………………………………….
Hb dan : ……………………………………………………….
hematokrit
Golongan darah : ……………………………………………………….
TORCH : ……………………………………………………….
Rhesus : ……………………………………………………….
VDRL : ……………………………………………………….
HbsAg : ……………………………………………………….
Darah lengkap : ……………………………………………………….
Urinalisa : : ……………………………………………………….
clamidia,
gonorrhoe kultur
Serology : ……………………………………………………….
Pap smear : ……………………………………………………….
b. Cardiotocografi (CTG) : ……………………………………………………

c. USG : ……………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan lain : ……………………………………………………………
e.Terapi
Jember, ……………………….. 2019

Mahasiswa
(…………………………………..)
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Rumah Sakit : ………………………………………………………

Ruangan : ………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : ………………………………………………………
Dx. Medis : …………………………………………………………
No. Register : ………………………………………………………
Yang Merujuk : …………………………………………………………
Pengkajian oleh : ……………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : ……………………………………………………..
I. BIODATA
Nama Klien : ........................... Nama Suami : ...........................

Umur : ........................... Umur : ...........................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa: ...........................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : ............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ……….....…….
Agama : ......................... Agama : .……………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ……………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ……………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………...........
2. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Psikososial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Pola nutrisi & metabolisme
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Pola persepsi sensoris

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Pola konsep diri

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Pola hubungan & peran

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Pola reproduksi & seksual

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat mentruasi
Menarche : …………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………
Siklus : …………………………………………………
Hari pertama haid terakhir : ………………………………………..
Tafsiran Persalinan : ..........................................................................
Dismenorhoe : …………………………………………………
Fluor albus : ………………………………………………………..
c. Riwayat kehamilan terdahulu

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat kehamilan sekarang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Riwayat persalinan lalu

Jumlah anak : ……………………………………………
Jenis kelamin anak : ……………………………………………
Tempat persalinan : ……………………………………………
Penolong : ……………………………………………
persalinan
Tanggal persalinan : ……………………………………………
Kehamilan : ……………………………………………
direncanakan/tida
k
Komplikasi selama : ……………………………………………
kehamilan
Kompliksai selama : ……………………………………………
nifas
Jenis persalinan : ……………………………………………
Spontan : ……………………………………………
pervaginam : ……………………………………………..
Forceps : ……………………………………………
Vakum : ……………………………………………
Oksitosin drip : ……………………………………………
Section caesaria
Pengobatan selama : ……………………………………………
Kehamilan : …………………………………………..
Persalinan : ……………………………………………
Nifas
Alasan diberi : ……………………………………………..
pengobatan
Riwayat ANC : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Pemeriksa : ……………………………………………
Keteraturan : ……………………………………………..
Imunisasi
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital dan antopometri
Suhu Tubuh : TB / BB :
Denyut Nadi : BB sebelum hamil :
Tensi / Nadi : IMT :
Respirasi : Peningkatan BB :
c. Kepala & leher

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Thorax / Dada
(jelaskan hasil pemeriksaan jantung dan paru)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan payudara
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae
gravidarum : ………………………………………....
Linea alba/linea
nigra : ………………………………………....
Jaringan
parut/bekas : …………………………………………
operasi
Bentuk perut : …………………………………………
2) Palpasi
Leopold I : ……………………………………………
Leopold II : …………………………………………….
Leopold III : ……………………………………………
Leopold IV : …………………………………………….
Panjang TFU- : …………………………………………….
simfisis
TBJ : …………………………………………….
Merasakan : …………………………………………….
gerakan janin : ……………………………………………
: …………………………………………….
: ……………………………………………
His :
Adanya Braxton : ……………………………………………
hicks
Frekuensi his
Kekuatan
Lama
relaksasi
3) Auskultasi
DJJ : : ……………………………………………
Punctum : ……………………………………………
maksimum : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Frekuensi : ................................................................
Tertur atau tidak
Kesimpulan
Peristaltic usus : ………………………………………....…
g. Genetalia dan anus

- Pengeluaran pervaginam :
………………………………………................................……
- Vulva, odem, lesi :
.....................................................................................................
- Adakah doranteknusperjolvulka ??
- Vagina Toucher : ( jam ………………… oleh : ………………… hasil:
pembukaan ............. ; penipisan ............... ; Hodge : ..........................
- Ketuban …………………………………………………………..
- Anus dan perineum : kebersihan, haemoroid ??
- Score Bisop : ..................................................................................
- Kesimpulan ……………………………………………………….
h. Punggung
………………………………………………………………………
i. Ekstremitas
………………………………………………………………………
j. Integumen
………………………………………………………………………
f. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
…………………………………………………………………
- D a r a h …………………………………………………………………
- Feces :
…………………………………………………………………
g. Terapi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
h. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Lain

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
LAPORAN PERSALINAN (dilampiri partograf)
I. Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tgl./Jam :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. Kala II / Pengeluaran Bayi :
III. Kala III / Pengeluaran Uri :
IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri, TFU,
pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan umum ibu)
CATATAN LUAR BIASA :
Keterangan : sertakan lembar Partograf.

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR
A. PLASENTA
Lengkap : …………… .............................

Berat : ..................................................
Panjang tali pusat : ..................................................
Kotiledon : ..................................................
Insertio : ……………………..................
Keadaan luar biasa:
……………………………………………………..............................................
B. Pengkajian Khusus Bayi

- Tanggal lahir : ..................................................................................
- Apgar Score : ...............……………………………………………
- Asphyxia : .…………………………………………………….
- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a : …………………………………………………………...........…
2. M u k a : ……………………………………………………………...........
3. Telinga : …………………………………………………………........…..
4. M u l u t : ………………………………………………………….........…..
5. D a d a : …………………………………………………………......…….
6. Abdomen : …………………………………………………………...........…
7. Tulang belakang : ……………………………………………………......................
8. Geneto urenal : ……………………………………………………................…..
9. A n u s : …………………………………………………………….............…
10.Ekstremitas : .........................................................................................……………
11.Refleks : ..............................................................................................…….......
12.K u l i t : ...........................................................................................………….
- Pengukuran
1. BB : ……………………………………………………………
2. PB : ..……………………………………………………………
3. Lingkar Kepala ..………………………………………………..
4. Lingkar Dada ……………………………………………………
Jember, …………………….. 2019

Mahasiswa
(……………………….)
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
Rumah Sakit : ………………………………………………………

Ruangan : ………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : ………………………………………………….......
Dx. Medis : ………………………………………………………
No. Register : …………………………………………………………
Yang Merujuk : .………………………………………………………
Pengkajian oleh : ………………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : ………………………………………………………..
I. BIODATA
Nama Klien : ........................... Nama Suami : ............................
Umur : ........................... Umur : ............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku /Bangsa : ............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ……………….
Agama : ......................... Agama : ……………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
....................................................................................................………

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………
d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

f. Pola konsep diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
j. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
………………………………………………………………………
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
………………………………………………………………………
b. Riwayat mentruasi
Menarche : …………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………
Siklus : …………………………………………………
Hari pertama haid terakhir : ………………………………………..
Dismenorhoe : …………………………………………………
Fluor albus : ………………………………………………………..
c. Riwayat kehamilan terdahulu
………………………………………………………………………
d. Riwayat kehamilan sekarang
………………………………………………………………………
e. Riwayat persalinan lalu
………………………………………………………………………
f. Riwayat persalinan sekarang
………………………………………………………………………

a. Keadaan Umum
………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : Respirasi :
Denyut Nadi : TB / BB :
Tensi / Nadi :
c. Kepala & leher
………………………………………………………………………
d. Thorax / Dada
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Abdomen
………………………………………………………………………
- TFU ………………………………………………………………
- Kontraksi …………………………………………………………
- Diastasis Rectus Abdominus …………………………………….
g. Genetalia
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

- Episiotomi (tanda REEDA)
…………………………………………………………………
- Lochea …………………………………………………………….
- Anus ……………………………………………………………….
h. Punggung
………………………………………………………………………
i. Ekstremitas
………………………………………………………………………
- Homan Sign …………………….............................................
- Varises ……………………………………………………….
j. Integumen
………………………………………………………………………
III. Pemeriksaan laboratorium

- Urine :
…………………………………………………………………
- D a r a h …………………………………………………………………
- Feces :
…………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

…………………………………………………………………………
Jember, …………….. 2019

Mahasiswa
(……………………….)

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN REPRODUKSI
Rumah Sakit : …………………………………………………………

Ruangan : …………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : …………………………………………………………
Dx. Medis : …………………………………………………………
No. Register : …………………………………………………………
Yang Merujuk : …………………………………………………………
Pengkajian oleh : ………………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : ………………………………………………………..
I. BIODATA
Nama Klien : ........................... Nama Suami : ............................

Umur : ........................... Umur : ............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku /Bangsa : ............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ……………….
Agama : ......................... Agama : ……………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………

d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Pola konsep diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
………………………………………………………………………
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : ………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………
Siklus : …………………………………………………
Hari pertama haid terakhir : ……………………………………..
Dismenorhoe : ………………………………………………
Fluor albus : ………………………………………………
Menopause : ...........................................................................
b. Riwayat perkawinan :
......................................................................................................
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
..........................................................................................................
d. Riwayat kelainan obstetrik :
..........................................................................................................
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
..........................................................................................................
8. Riwayat ginekologi ……………………………………………………………………….
a. Keadaan Umum
………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : Respirasi :
Denyut Nadi : TB / BB :
Tensi / Nadi :
c. Kepala & leher

………………………………………………………………………
d. Thorax / Dada
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Abdomen
………………………………………………………………………
g. Genetalia dan anus
………………………………………………………………………
h. Punggung

………………………………………………………………………
i. Ekstremitas
………………………………………………………………………
j. Integumen
………………………………………………………………………
III. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
…………………………………………………………………
- D a r a h …………………………………………………………………
- Feces :
…………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
Jember, .………….. 2019

Mahasiswa
(……………………….)

ANALISA DATA
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Nama

Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa

Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Nama
Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang dan
Muncul Dx Tanda Tangan

Tgl No Tujuan & Planning Rasional Nama/ttd
Dx Kriteria Hasil Mhs
TINDAKAN PERAWATAN (Implementasi)
Tgl Jam No Tindakan Nama/ttd

Dx Perawatan mahasiswa
EVALUASI
Tgl Jam No Diagnosa Evaluasi Nama

Perawat/Mhs
Tgl Jam No Diagnosa Evaluasi Nama
Perawat/Mhs
Lampiran 3
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Halaman sampul SATUAN ACARA PENYULUHAN
Pokok Bahasan:
Sasaran:
Target:
Waktu:
Hari/Tanggal:
Tempat:
Judul
Disusun guna memenuhi tugas praktik A. LATAR BELAKANG

profesin keperawatan Maternitas B. TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM (TIU)
/ Standart Kompetensi
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
(TIK)/ Kompetensi Dasar
D. GARIS BESAR MATERI
E. METODE
F. MEDIA
Oleh: G. PENGORGANISASIAN
1. Penanggung jawab :
2. Penyaji :
3. Moderator :
H. PROSES KEGIATAN
I. EVALUASI
J. DAFTAR PUSTAKA
UNIVERSITAS JEMBER LAMPIRAN
2019
1. Materi
2. Leaflet atau media lainnya
*Berlaku untuk semua tugas seperti:

seminar jurnal atau kasus; laporan
pendahuluan; dan proposal kegiatan

Lampiran : 4
SEMINAR BESAR
Deskripsi:
Seminar akan diselenggarakan dalam bentuk penyajian kasus asuhan keperawatan.
Out line:
JUDUL
1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan Umum
d. Tujuan Khusus
e. Manfaat
2. Tinjauan Kasus/Jurnal / Trend Issu
3. Literatur dan penelitian Terkait (dalam mencari solusi untuk mengatasi

masalah utama yang ditemukan pada studi kasus)
4. Pembahasan
5. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran
6. Daftar Pustaka
7. Lampiran

DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN
TT TT
Tanggal Kegiatan Bimbingan Ruangan Pembimbing Pembimbing
Ruangan Pendidikan
Mengetahui,
Koordinator Praktek
..........................................
NIP .................................

DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU
RUANG :………
Nama Mahasiswa : ………………………………. NIM : ………………
Paraf Jam Paraf

Tanggal Jam Datang Paraf Pembimbing
Mahasiswa Pulang Mahasiswa
Mengetahui,
Koordinator Praktek
.....................................................
NIP .........................................

AKTIVITAS SEHARI-HARI
RUANG : ANAK
Nama Mahasiswa : ………………………………. NIM : ……………………
TANGGAL JAM KEGIATAN
Mengetahui,
Pembimbing Ruangan,
(…………………………)



Panduan Praktik Buat Pembimbing

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Buat Pembimbing

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Praktik Profesi Keperawatan Maternitas) 2019

BUKU PEDOMAN PRAKTIK PROFESI NERS

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

BUKU PEDOMAN PRAKTIK PROFESI NERS

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Jember, Oktober 2019

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Ns. Dini Kurniawati, M.Psi., , M.Kep.,Sp.Kep.Mat

Ns. Erti Ikhtiarini Dewi, M.Kep.,Sp.Kep.J

Ns. Wantiyah, M.Kep.

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

B. Identitas Mata Kuliah

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

keperawatandankesehatan yang diberikan,serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan

Penguasaan Pengetahuan (PP)

Ketrampilan Khusus (KK)

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

3. Kemampuan Akhir yang Direncanakan (KAD)

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

1) pengkajian keperawatan pada klien di area keperawatan maternitas.

C. Pelaksanaan Praktik Profesi

2. Daftar Pembimbing Profesi

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Sedangkan pembimbing lahan sesuai dengan Pembimbing lahan klinik sesuai

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

h. Penggantian praktek / dinas mengganti

Sanksi terhadap pelanggaran tata tertib

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

5. Merusak alat Rumah Sakit dengan atau tanpa sengaja

4. Mekanisme Praktik Profesi

Pelaksanaan bimbingan dari pembimbing akademik

Pelaksanaan bimbingan dari pembimbing lahan klinik :

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

1) Pembimbing lahan membantu mahasiswa dalam mengatur jadwal dinas dan

Hari Kegiatan Target Kegiatan Dokumen

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

4. Penulisan pelaporan dan ketentuannya

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

b. Laporan kasus lengkap

c. Mencapai target kompetensi

b. Seminar (stase maternitas)

Komponen Keterangan Bobot

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA TINDAKAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

No Uraian Bobot Hari / Tanggal/ Tanda

*) Resume kasus dibuat :

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

EVALUASI RESPONSI PRAKTEK KLINIK

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

NO ASPEK YANG DINILAI SKORE

3 Subatansi materi / makalah (40%)

4 Kemempuan menjawab pertanyaan audience

Fakultas Keperawatan Universitas Jember