MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

(MoU)
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
di RS. BHAYANGKARA BONDOWOSO

SMK dr. SOEBANDI JEMBER

DAN
RS. BHAYANGKARA BONDOWOSO
 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(MoU)
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
DI .........................................................
NOMOR : ............................................................
NOMOR : ............................................................

Pada hari .................... tanggal .................... bulan .................... tahun 2019 telah
terjadi nota kesepahaman kerja (MoU) antara Pihak – pihak:

1. Nama : TITI YULIANTI, MM, M.Si, Apt

Jabatan : Kepala Sekolah SMK dr. Soebandi Jember
Alamat : Jalan Dr. Subandi No. 99. Patrang Jember
No. Tlp : 0331 - 482252
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Tlp : ..............................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat melaksanakan kerjasama dengan ketentuan yang tercantum
dalam Bab dan pasal – pasal berikut ini.

BAB I
NAMA KEGIATAN

Pasal. 1
PIHAK SATU dan PIHAK KEDUA melaksanakan kegiatan kerjasama Praktek Kerja
Lapangan (PKL) Siswa SMK dr. Soebandi Jember Program Keahlian Asisten Keperawatan, pada
instansi yang berada di RS. Bhayangkara Bondowoso di bawah naungan PIHAK KEDUA.

BAB II
WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Pasal. 1
Waktu pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Siswa SMK dr. Soebandi Jember
Program Keahlian Asisten Keperawatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan masa berlakunya
MoU.
 BAB III
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal. 1
Tugas dan tanggung jawab masing – masing pihak antara lain:
PIHAK KESATU:
1) Pihak Kesatu melaksanakan pembinaan serta pengawasan kepada peserta Praktek Kerja
Lapangan (PKL) secara berkala sesuai dengan kesepakatan dari tempat Praktek Kerja
Lapangan (PKL) atau sekurang-kurangnya minimal 1 (satu) minggu sekali.
2) Pihak Kesatu beserta peserta Praktek Kerja Lapangan (PKL) wajib tunduk dan patuh
terhadap kode etik di Instansi yang bersangkutan serta bersedia tidak membocorkan
rahasia di tempat praktek kerja.
3) Pihak Kesatu bersedia tidak menuntut ganti rugi apapun apabila terdapat kecelakan
kerja akibat kelalaian peserta praktek sendiri.
4) Pihak Kesatu dan peserta praktek sanggup membayar segala biaya yang langsung
menimbulkan kerugian atau kecelakaan yang disebabkan oleh kelalaian sendiri peserta
praktek.

PIHAK KEDUA:
1) Pihak Kedua memberikan bimbingan dan arahan terhadap peserta Praktek Kerja
Lapangan (PKL) pada kegiatan kerja dan sesuatu yang bersangkutan.
2) Pihak Kedua memberikan perintah kerja kepada peserta Praktek Kerja Lapangan (PKL)
sesuai jadwal dan jam kerja di tempat praktek.
3) Pihak Kedua tidak menanggung biaya Praktek Kerja Lapangan (PKL), transportasi /
perjalanan, biaya penginapan, dan sebagainya yang tidak menjadi tanggung jawab
tempat praktek.

BAB IV
PEMBIAYAAN DAN WAKTU PEMBAYARAN

Pasal. 1
PIHAK KESATU :
1) Pihak Kesatu akan mematuhi segala biaya yang ditentukan oleh pihak kedua sebagai
bentuk pertanggung jawaban pada saat pelaksanan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di
tempat praktek kerja PKL

PIHAK KEDUA :
1) Pihak Kedua menentukan besaran biaya yang ditentukan sesuai dengan waktu
pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di tempat Praktek Kerja Lapangan (PKL)
2) Waktu pembayaran Praktek Kerja Lapangan (PKL) dilaksanakan pada saat awal siswa
masuk ketempat praktek kerja PKL
 BAB V
HASIL KEGIATAN PASCA PKL

Pasal. 1
Tugas dan tanggung jawab kedua belah pihak Hasil Kegiatan Pasca PKL :
PIHAK KESATU :
1) PIHAK KESATU memeriksa laporan hasil kegiatan yang disusun oleh masing-masing
siswa Praktek Kerja Lapangan (PKL) di tempat Praktek Kerja Lapangan (PKL)
2) Setelah laporan hasil kerja PKL diperiksa oleh PIHAK KESATU atas kebenaran laporan
praktek kerja PKL, maka laporan dikirimkan kepada PIHAK KEDUA untuk diperika
kembali keabsahannya
3) Apabila laporan sudah dinyatakan kebenarannya secara bersama- sama , PIHAK KESATU
mengajukan permohonan kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan ujian secara lisan
maupun tertulis kepada peserta PKL
4) Waktu pelaksanaan ditetapkan maximal 15 (lima belas) hari dimulai pembuatan laporan,
pengecekan sampai pelakanaan ujian PKL berakhir

PIHAK KEDUA :
1) PIHAK KEDUA memeriksa laporan hasil kegiatan yang disusun oleh masing-masing siswa
Praktek Kerja Lapangan (PKL) di tempat praktek kerja PKL
2) Setelah laporan hasil kerja PKL diperiksa oleh PIHAK KEDUA atas kebenaran laporan
praktek kerja PKL, maka laporan dikirimkan kepada PIHAK KESATU untuk diarsipkan
3) Apabila laporan sudah dinyatakan kebenarannya secara bersama- sama , PIHAK KEDUA
menyetujui permohonan PIHAK KESATU untuk mengadakan ujian secara lisan maupun
tertulis kepada peserta PKL

BAB VI
PENUTUP

Pasal. 1
1) Nota Kesepahaman (MoU) ini berlaku mulai tanggal ...........................................
sampai dengan tanggal ........................................... atau terhitung selama 3 (tiga)
tahun MoU ini di tandatangani.
2) Apabila terdapat kesalahan dalam penulisan Nota Kesepahaman (MoU) akan diadakan
Pembetulan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dapat ditinjau/diperbaiki kembali
dengan persetujuan kedua belah pihak.
3) Nota Kesepahaman (MoU) ini dibuat rangkap 2 (dua), dengan rincian arsip pertama
ditujukan kepada pihak tempat Praktek Kerja Lapangan (PKL) dan arsip kedua
ditujukan kepada sekolah sebagai pengelola siswa PKL.
 4) Masing-masing arsip diberikan materai Rp. 6000,- yang ditandatangani oleh masing-
masing penanggung jawab uni kerja.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama / atau Nota Kesepahaman (MoU) ini dibuat dan
ditandatangani bersama dengan tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Desember 2019

PIHAK KESATU PIHAK KE DUA

Kepala SMK dr. Soebandi Jember Direktur RS. Bhayangkara Bondowoso

TITI YULIANTI, MM., M.Si., Apt __________________________