CHEK LIST
KEPATUHAN PESERTA DIDIK DALAM MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI
5 MOMEN
Tgl No Nama Peserta Nama Institusi Sebelum Sebelum Setelah Setelah Setelah
Didik Kontak melakukan terkena Kontak kontak
Pasien tindakan cairan dengan lingk pasien
tubuh pasien
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Pengawas/Supervisor Ruangan
NIP. ……………………………….