Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA


Jl.Dr.Sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118,531839 Fax (0296) 531504
E–Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

CHEK LIST
KEPATUHAN PESERTA DIDIK DALAM MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI

Supervisor Pendidikan Klinis : …………………………………………..


NIP : …………………………………………..
Tempat/Ruang : …………………………………………..

5 MOMEN
Tgl No Nama Peserta Nama Institusi Sebelum Sebelum Setelah Setelah Setelah
Didik Kontak melakukan terkena Kontak kontak
Pasien tindakan cairan dengan lingk pasien
tubuh pasien
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Pengawas/Supervisor Ruangan

NIP. ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai