Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KOTA BANDUNG


Balai Pengobatan ………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………………..

KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..


Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Tidak dapat bekerja/sekolah karena sakit selama ………………….. (…………….) hari
Mulai tanggal …………………………….. s/d tanggal …………………………… 20………

Bandung, ……………. 20…..

…………………… ………………………

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KOTA BANDUNG
Balai Pengobatan ………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………………..

KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..


Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Tidak dapat bekerja/sekolah karena sakit selama ………………….. (…………….) hari
Mulai tanggal …………………………….. s/d tanggal …………………………… 20………

Bandung, ……………. 20…..

…………………… ………………………

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KOTA BANDUNG
Balai Pengobatan ………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………………..

KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..


Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Tidak dapat bekerja/sekolah karena sakit selama ………………….. (…………….) hari
Mulai tanggal …………………………….. s/d tanggal …………………………… 20………

Bandung, ……………. 20…..

…………………… ………………………

Anda mungkin juga menyukai