Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..
Menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………………. Tidak dapat bekerja/sekolah karena sakit selama ………………….. (…………….) hari Mulai tanggal …………………………….. s/d tanggal …………………………… 20………
Bandung, ……………. 20…..
…………………… ………………………
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KOTA BANDUNG Balai Pengobatan ……………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………………………..
KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..
Menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………………. Tidak dapat bekerja/sekolah karena sakit selama ………………….. (…………….) hari Mulai tanggal …………………………….. s/d tanggal …………………………… 20………
Bandung, ……………. 20…..
…………………… ………………………
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KOTA BANDUNG Balai Pengobatan ……………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………………………..
KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..
Menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………………. Tidak dapat bekerja/sekolah karena sakit selama ………………….. (…………….) hari Mulai tanggal …………………………….. s/d tanggal …………………………… 20………