FORMULIR PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI

SURETY BOND

INFORMASI PRINCIPAL (Kontraktor)

1. Nama Perusahaan : PT. SYAHFITRA OGAN MANDIRI

2. Alamat : Perum Mutiara Bekasi Jaya, Jl. Biduri nila 2 Blok D12A/17
Rt, 003/007 Desa Sindangmulya, Kec. Cibarusah, Bekasi
1. No. SIUP : 503.09/2-0973/BPMPPT/PM-00XII/2016

INFORMASI PROYEK

1. Pemilik Proyek/Obligee : JASARAHARJA PUTERA

2. Alamat : JL. TB. Simatupang Kav1 Cilandak Timur, Jakarta Selatan – 12560

3. Nama Pekerjaan : Pengadaan Workstation Ruang Receptionist Kantor Pusat

4. No. Dokumen Pendukung : NO.UM / 182 / SPK / XII / 2019

5. Tanggal : 31 Desember 2019

INFORMASI JAMINAN YANG DIMOHON

Jenis Jaminan : Jaminan Penawaran Jaminan Uang Muka

Jaminan Pelaksanaan Jaminan Pemeliharaan
Nilai Kontrak : Rp. 294.800.000,-
Nilai Jaminan : Rp. 14.740.005,-
Jangka Waktu : 90 (Sembilan puluh) hari kalender
Tanggal Terbit : 02 Januari 2020 – 31 Maret 2020
Format Jaminan : Standard Asuransi sesuai peraturan

Segala biaya atau service charge yang ada untuk pembuatan jaminan tersebut diatas merupakan tanggung jawab kami.
Data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen yang kami serahkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya dan keabsahannya.

Apabila dikemudian hari terbukti data dan keterangan tersebut tidak benar dan atau dokumen yang kami sampaikan
tidak benar atau palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya, maka segala akibat hukum dari
ketidakbenaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami selaku pemohon.

Cikarang, 3 Januari 2020

PT SYAHFITRA OGAN MANDIRI

Lukman Nulhakim
Direktur