A.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o

1 Penurunan curah jantung b/d NOC : Cardiac Care

respon fisiologis otot jantung, Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,

peningkatan frekuensi, dilatasi, Circulation Status durasi)

hipertrofi atau peningkatan isi Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung

sekuncup Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

Tanda Vital dalam rentang putput

normal (Tekanan darah, Nadi, Monitor status kardiovaskuler

respirasi) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

Dapat mentoleransi jantung

aktivitas, tidak ada kelelahan Monitor abdomen sebagai indicator penurunan

Tidak ada edema paru, perfusi

perifer, dan tidak ada asites Monitor balance cairan

Tidak ada penurunan Monitor adanya perubahan tekanan darah

kesadaran Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus

alterans

Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor

bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC

Respiratory status :
 Definisi : Pertukaran udara Ventilation

inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Respiratory status : Airway Posisikan pasien untuk memaksimalkan

adekuat patency ventilasi

Faktor yang berhubungan : Vital sign Status Pasang mayo bila perlu

- Hiperventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu

- Penurunan Setelah dilakukan tindakan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

energi/kelelahan keperawatan selama…. Pasien Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

- Perusakan/pelemahan menunjukan keefektifan pola napas, tambahan

muskuloskletal dibuktikan dengan : Berikan bronkodilator ……….

- Obesitas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

- Kelelahan otot Kriteria Hasil : Lembab

pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

- Hipoventilasi sindrom dan suara nafas yang bersih, keseimbangan.

- Nyeri tidak ada sianosis dan dyspneu Monitor respirasi dan status O2

- Kecemasan (mampu mengeluarkan sputum, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

- Disfungsi mampu bernafas dengan mudah, Pertahankan jalan nafas yang paten

Neuromuskuler tidak ada pursed lips) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

- Injuri tulang belakang Menunjukkan jalan nafas yang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

DS paten (klien tidak merasa oksigenasi

- Dyspnea tercekik, irama nafas, frekuensi Monitor vital sign

- Nafas pendek pernafasan dalam rentang Informasikan pada pasien dan keluarga tentang

DO normal, tidak ada suara nafas teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

- Penurunan tekanan abnormal) Ajarkan bagaimana batuk secara efektif

 inspirasi/ekspirasi Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas

- Penurunan pertukaran udara normal (tekanan darah, nadi,

permenit pernafasan)

- Menggunakan otot pernafasan

tambahan

- Orthopnea

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama

- Penurunan kapasitas vital

respirasi < 11- 24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

b/d menurunnya curah jantung, Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen

hipoksemia jaringan, asidosis dan Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)

kemungkinan thrombus atau Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

emboli a. mendemonstrasikan status terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

sirkulasi Monitor adanya paretese

Definisi : Tekanan systole Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit

Penurunan pemberian oksigen dandiastole dalam jika ada lsi atau laserasi

dalam kegagalan memberi makan rentang yang Gunakan sarun tangan untuk proteksi

jaringan pada tingkat kapiler diharapkan Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Batasan karakteristik : Tidak ada Monitor kemampuan BAB

Renal ortostatikhipertensi Kolaborasi pemberian analgetik

- Perubahan tekanan Tidak ada tanda tanda Monitor adanya tromboplebitis

darah di luar batas peningkatan tekanan Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

parameter intrakranial (tidak lebih

- Hematuria dari 15 mmHg)

- Oliguri/anuria b. mendemonstrasikan

- Elevasi/penurunan kemampuan kognitif yang

BUN/rasio kreatinin ditandai dengan:

Gastro Intestinal berkomunikasi dengan

- Secara usus hipoaktif jelas dan sesuai dengan

atau tidak ada kemampuan

- Nausea menunjukkan perhatian,

- Distensi abdomen konsentrasi dan

- Nyeri abdomen atau orientasi

tidak terasa lunak memproses informasi

(tenderness) membuat keputusan

Peripheral dengan benar

- Edema c. menunjukkan fungsi sensori

- Tanda Homan positif motori cranial yang utuh :

- Perubahan tingkat kesadaran mambaik,

karakteristik kulit tidak ada gerakan gerakan

(rambut, kuku, involunter

air/kelembaban)
 - Denyut nadi lemah

atau tidak ada

- Diskolorisasi kulit

- Perubahan suhu kulit

- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan

darah di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh

- Pulsasi arterial

berkurang

- Warna kulit pucat

pada elevasi, warna

tidak kembali pada

penurunan kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara

- Kelemahan

ekstremitas atau paralis

- Perubahan status

mental
 - Perubahan pada respon

motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk

menelan

- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan frekuensi

respirasi di luar batas

parameter

- Penggunaan otot

pernafasan tambahan

- Balikkan kapiler > 3

detik (Capillary refill)

- Abnormal gas darah

arteri

- Perasaan ”Impending

Doom” (Takdir

terancam)

- Bronkospasme

- Dyspnea

- Aritmia

- Hidung kemerahan
 - Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang

berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada

vena dan atau aliran

darah arteri

- Kerusakan transport

oksigen melalui alveolar

dan atau membran

kapiler

- Tidak sebanding

antara ventilasi dengan

aliran darah

- Keracunan enzim
 - Perubahan

afinitas/ikatan O2

dengan Hb

- Penurunan konsentrasi

Hb dalam darah

4 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang Respiratory Status : Gas
mengakibatkan asidosis laktat dan Airway Management
penurunan curah jantung. exchange

Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
Definisi : Kelebihan atau
Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
kekurangan dalam oksigenasi dan
Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
atau pengeluaran karbondioksida di
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dalam membran kapiler alveoli
ventilasi dan oksigenasi yang Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

adekuat jalan nafas buatan

Batasan karakteristik :
Memelihara kebersihan paru paru Pasang mayo bila perlu
- Gangguan penglihatan
dan bebas dari tanda tanda Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan CO2
distress pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Takikardi
Mendemonstrasikan batuk efektif Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Hiperkapnia
dan suara nafas yang bersih, tambahan
- Keletihan
tidak ada sianosis dan dyspneu Lakukan suction pada mayo
- somnolen
(mampu mengeluarkan sputum, Berika bronkodilator bial perlu
- Iritabilitas
mampu bernafas dengan mudah, Barikan pelembab udara
- Hypoxia
tidak ada pursed lips) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- kebingungan Tanda tanda vital dalam rentang keseimbangan.

- Dyspnoe normal Monitor respirasi dan status O2

- nasal faring

- AGD Normal
Respiratory Monitoring
- sianosis

- warna kulit abnormal Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

(pucat, kehitaman) respirasi

- Hipoksemia Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

- hiperkarbia penggunaan otot tambahan, retraksi otot

- sakit kepala ketika bangun supraclavicular dan intercostal

- frekuensi dan kedalaman Monitor suara nafas, seperti dengkur

nafas abnormal Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

Faktor faktor yang kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

berhubungan : Catat lokasi trakea

- ketidakseimbangan perfusi Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan

ventilasi paradoksis )

- perubahan membran kapiler- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

alveolar tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

napas utama

Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya
 AcidBase Managemen

Monitro IV line

Pertahankanjalan nafas paten

Monitor AGD, tingkat elektrolit

Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

Monitor pola respirasi

Lakukan terapi oksigen

Monitor status neurologi

Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume cairan b/d NOC : Fluid management

berkurangnya curah jantung, Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

retensi cairan dan natrium oleh Fluid balance Pasang urin kateter jika diperlukan

ginjal, hipoperfusi ke jaringan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

perifer dan hipertensi pulmonal Kriteria Hasil: (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Terbebas dari edema, efusi, Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

Definisi : Retensi cairan anaskara PAP, dan PCWP

isotomik meningkat Bunyi nafas bersih, tidak Monitor vital sign

 Batasan karakteristik : ada dyspneu/ortopneu Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

- Berat badan meningkat pada Terbebas dari distensi vena CVP , edema, distensi vena leher, asites)

waktu yang singkat jugularis, reflek hepatojugular Kaji lokasi dan luas edema

- Asupan berlebihan dibanding (+) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

output Memelihara tekanan vena intake kalori harian

- Tekanan darah berubah, sentral, tekanan kapiler paru, Monitor status nutrisi

tekanan arteri pulmonalis output jantung dan vital sign Berikan diuretik sesuai interuksi

berubah, peningkatan CVP dalam batas normal Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

- Distensi vena jugularis Terbebas dari kelelahan, dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

- Perubahan pada pola nafas, kecemasan atau kebingungan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, Menjelaskanindikator memburuk

suara nafas abnormal (Rales kelebihan cairan Fluid Monitoring

atau crakles), Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

kongestikemacetan paru, eliminaSi

pleural effusion Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

- Hb dan hematokrit menurun, seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

perubahan elektrolit, khususnya kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,

perubahan berat jenis disfungsi hati, dll )

- Suara jantung SIII Monitor serum dan elektrolit urine

- Reflek hepatojugular positif Monitor serum dan osmilalitas urine

- Oliguria, azotemia Monitor BP, HR, dan RR

- Perubahan status mental, Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

kegelisahan, kecemasan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

Faktor-faktor yang Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

berhubungan : dan penambahan BB

- Mekanisme pengaturan Monitor tanda dan gejala dari odema

melemah

- Asupan cairan berlebihan

- Asupan natrium berlebihan

6 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :

takut kematian atau kecacatan, Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

perubahan peran dalam lingkungan Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan

social atau ketidakmampuan yang Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

permanen. Kriteria Hasil : pasien

Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

Definisi : mengidentifikasi dan selama prosedur

Perasaan gelisah yang tak jelas mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

dari ketidaknyamanan atau Mengidentifikasi, Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

ketakutan yang disertai respon mengungkapkan dan mengurangi takut

autonom (sumner tidak spesifik menunjukkan tehnik untuk Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

atau tidak diketahui oleh individu); mengontol cemas tindakan prognosis

perasaan keprihatinan disebabkan Vital sign dalam batas Dorong keluarga untuk menemani anak

dari antisipasi terhadap bahaya. normal Lakukan back / neck rub

Sinyal ini merupakan peringatan Postur tubuh, ekspresi Dengarkan dengan penuh perhatian

adanya ancaman yang akan datang wajah, bahasa tubuh dan Identifikasi tingkat kecemasan
 dan memungkinkan individu untuk tingkat aktivitas menunjukkan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

mengambil langkah untuk berkurangnya kecemasan kecemasan

menyetujui terhadap tindakan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

Ditandai dengan ketakutan, persepsi

Gelisah Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Insomnia Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Resah

Ketakutan

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan pengetahuan Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process

penyakitnya, tindakan yang Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

dilakukan, obat obatan yang Kriteria Hasil : pasien tentang proses penyakit yang spesifik

diberikan, komplikasi yang Pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana

mungkin muncul dan perubahan menyatakan pemahaman hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,

gaya hidup tentang penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat.

prognosis dan program Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

Definisi : pengobatan pada penyakit, dengan cara yang tepat

Tidak adanya atau kurangnya Pasien dan keluarga mampu Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
informasi kognitif sehubungan melaksanakan prosedur yang Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara

dengan topic spesifik. dijelaskan secara benar yang tepat

Pasien dan keluarga mampu Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

Batasan karakteristik : menjelaskan kembali apa dengan cara yang tepat

memverbalisasikan adanya yang dijelaskan perawat/tim Hindari harapan yang kosong

masalah, ketidakakuratan kesehatan lainnya. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

mengikuti instruksi, perilaku tidak kemajuan pasien dengan cara yang tepat

sesuai. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa

Faktor yang berhubungan : yang akan datang dan atau proses pengontrolan

keterbatasan kognitif, interpretasi penyakit

terhadap informasi yang salah, Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

kurangnya keinginan untuk Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mencari informasi, tidak mendapatkan second opinion dengan cara yang

mengetahui sumber-sumber tepat atau diindikasikan

informasi.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat