KUESIONER

INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

Nilai
No. Fungsi Skor Keterangan Skor
Pasien
Tak terkendali/tak teratur (perlu 2
0
Mengendalikan pencahar/enema)
1. rangsangan pengeluaran Kadang-kadang tak teratur (1x
1
feses seminggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali/pakai kateter 2
Mengendalikan Kadang-kadang tak terkendali
1
2. rangsangan pengeluaran (1x dalam 24jam)
urin/berkemih Terkendali teratur (selama 7
2
hari)
Membersihkan diri 0 Butuh bantuan orang lain 1
3. (menyeka wajah, sisir Mandiri (alat disediakan)
1
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban Tergantung pada pertolongan 2
0
(melepaskan celana, orang lain
memakai celanaa, Perlu pertolongan orang lain
4. 1
membersihkan, menyiram, pada beberapa kegiatan
menghidupjan/mematikan Mandiri
2
air)
0 Tidak mampu sendiri 2
Perlu ditolong (memotong
1
5. Makan makanan)
Mandiri (makanan disediakan
2
dalam jangkauan)
0 Tidak maampu 3
Berupah sikap dari
Perlu bantuan untuk bisa duduk
berbaring ke 1
6. (dibantu oleh 1/2 orang)
duduk/berpindah tempat
2 Sedikit perlu bantaun (1 orang)
(dari tempat tidur ke kursi)
3 Secara mandiri
7. Bergerak/berjalan 0 Tidak mampu 3
 Bisa berpindah (dengan kursi
1
roda)
Berjalan dengan bantuan (1
2
orang/tongkat)
3 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain 2
Perlu bantaun sebagian
8. Memakai pakaian 1 (mengancing baju, menaikan
retsleting, mengikat tali baju)
2 Bisa secara mandiri
0 Tidak mampu 2
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain 1
10. Mandi
1 Mandiri (atau di kamar mandi)
TOTAL SKOR PASIEN 20

Keterangan : pasien mampu melaksanakan ADL secara mandiri

 KUESIONER KATZ INDEX

Beri tanda  pada kolom dibawah sesuai dengan keterangan klien;

1. Bathing (Mandi)
 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar bak mandi secara mandiri jika bak
mandi adalah sarana mandi biasa).
 Menerima bantuan tetapi hanya satu bagian dari tubuh (seperti punggung atau
kaki).
 Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak mandi).
2. Dressing (Berpakaian)

 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping (secara mandiri).

 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping kecuali bantuan mengikat

tali sepatu
 Mengambil pakaian dan berpakaian dibantu orang lain.
3. Toiletting (Toilet)
 Pergi ke toilet dan membersihkan diri tanpa bantuan (dapat menggunakan objek
dukungan seperti tongkat, walker dan kursi roda) dan dapat mengelola pispot
seperti mengosongkannya dipagi hari.
 Menerima bantuan untuk pergi ke toilet dan menggunakan bedpan pada malam hari
 Tidak dapat pergi ke toilet untuk proses eliminasi
4. Transfering (Berpindah)
 Dapat bergerak dan bangun dari tempat tidur tanpa bantuan (dapat menggunakan
objek seperti walker dan kursi roda)
 Bergerak bangun dari tempat tidur dengan bantuan orang lain
 Tidak dapat bangun dari tempat tidur
5. Continence (BAB/BAK)
 Mengontrol BAB/BAK sepenuhnya dengan mandiri
 Terkadang mengalami “kecelakaan”
 Menggunakan kateter urin atau mengompol
6. Feeding (Makan)
 Mampu makan sendiri tanpa bantuan
 Mampu makan sendiri tetapi dibantu dalam memotong daging atau roti
 Dibantu dalam makan baik sebagian atau sepenuhnya menggunakan selang atau
melalui cairan intravena (infuse)

Keterangan : Mandiri dalam mandi, berpakaian, toileting, transfer

(berpindah), mengontrol BAB/BAK dan makan
 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NILAI PASIEN ITEM PENILAIAN

MAX
ORIENTASI
5 5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Apa … sekarang ?
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
5 5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Dimana kita … sekarang ?
a. Tempat sekarang
b. Negara
c. Kota
d. Rumah sakit / Gedung
e. Lantai berapa
REGISTRASI
3 3 Menyebutkan 3 objek
(Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang tidak berkaitan secara jelas
dan perlahan, kemudian intruksikan pasien mengulang nama 3
objek tersebut. Respon pasien digunakan untuk menilai skor yang
didapat. Pemeriksa mengulangi lagi sampai pasien bisa mengerti,
jika memungkinkan).
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 5 Mengeja kata dari belakang atau menyebutkan angka dari belakang
Contoh bisa digunakan salah satunya :
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “
menjadi “K-A-P-A-B”
Atau
Minta klien menghitung mundur dari 100 dikurangi 7 setiap
angkanya (93, 86, 79, 72, 65)
MENGINGAT
3 3 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
 (Sebelumnya saya sudah memberitahu anda nama tiga hal,
dapatkah anda memberitahu saya apa itu ?)
BAHASA
2 2 Penamaan
Tujukan 2 benda dan minta klien untuk menyebutkannya seperti :
a. Jam tangan
b. Pensil
1 1 Pengulangan
Minta klien untuk mengulang tiga kalimat berikut “Tak ada jika dan
atau tetapi”
3 3 Perintah tiga langkah :
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
1 0 “Silakan baca ini dan melakukan apa yang dituliskan.” (Instruksi
tertulis adalah “TUTUP MATA ANDA.”)
1 0 “Buat dan menulis kalimat tentang apa pun.” (Kalimat ini harus
berisi kata benda dan kata kerja.)
1 0 “Silakan menyalin gambar ini.” (Pemeriksa memberikan pasien
selembar kertas kosong dan meminta klien untuk menggambar
simbol di bawah ini. Semua ada 10 sudut dan dua harus
berpotongan.)

Keterangan : skor pasien 27 menandakan tidak ada gangguan kognitif

 KUESIONER KUALITAS No.

TIDUR (PSQI)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 8 malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 1 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam 6 pagi
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 8 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 
menit sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 
c) Terbangun untuk ke kamar mandi 
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 
e) Batuk atau mengorok 
f) Kedinginan dimalam hari 
g) Kepanasan dimalam hari 
h) Mimpi buruk 
i) Terasa nyeri 
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat 
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin 
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik (1) Kurang (2) Sangat
Baik (0) Kurang
(3)
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana 
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana 
kualitas tidur
 anda selama seminggu yang lalu

Keterangan : 1. C1 : 2
2. C2 : 1
3. C3 : 0
4. C4 : 1
5. C5 : 1
6. C6 : 0
7. C7 : 2

Total : 7 (konsultasi tidur)

 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

NO Pertanyaan Instruksi Respon Respon

Salah
1. Tanggal berapa hari ini? Jawaban benar jika klien dapat 
menyebutkan tanggal, bulan dan
tahun secara lengkap dan tepat
2. Hari ini hari apa? Jawaban benar jika klien dapat 
menyebutkan hari secara tepat
3. Apa nama tempat ini? Jawaban benar jika klien dapat 
mendeskripsikan nama tempat
secara jelas, misalkan “Rumah
saya” , nama kota yang benar,
atau nama tempat perawatan dan
nama rumah sakit yang tepat dan
benar.
4. Berapakah nomor telepon Jawaban benar jika nomor 
anda? teleponnya dapat diverifikasi atau
klien dapat mengulang nomor
yang sama pada saat interview
selanjutnya. Jika klien tidak
mempunyai nomor telepon maka
perawat dapat menanyakan
pertanyaan nomor 4a.
4a. Dimanakah alamat anda? Pertanyaan ini ditanyakan hanya 
jika klien tidak mempunyai
telepon
5. Berapakah umur anda? Jawaban benar jika umur yang 
disebutkan oleh klien sesuai
dengan tanggal lahir klien.
6. Kapan anda lahir? Jawaban benar jika klien dapat 
menyebutkan tanggal, bulan, dan
tahun kelahiran yang tepat.
7. Siapakah presiden Jawaban benar jika klien mampu 
Indonesia saat ini? menyebutkan nama presiden
dengan benar, walaupun klien
hanya mampu menyebutkan nama
belakang dari presiden tersebut.
8. Siapakah nama presiden Jawaban benar jika klien mampu 
sebelumnya? menyebutkan nama presiden
dengan benar, walaupun klien
hanya mampu menyebutkan nama
belakang dari presiden tersebut.
9. Siapa nama ibu anda? Jawaban benar jika klien 
menyebutkan nama ibunya.
10. Bisakah anda berhitung dari Jawaban benar jika klien mampu 
20 ke bawah, namun berhitung dengan benar dan hasil
dikurangi 3? dari pengurangan juga benar
TOTAL SKOR 10 0

Keterangan : skor salah 0 maka Fungsi intelektual normal

 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Instruksi : Tanyakan pertanyaan 1 sampai 10 dan catat respon klien (Tanyakan pertanyaan
no. 4a jika klien tidak mempunyai nomor telepon). Semua respon atau jawaban harus
diutarakan tanpa diberikan referensi seperti kalender, koran, akta kelahiran, atau bantuan
apapun. Hitung banyaknya jawaban salah dari 10 pertanyaan yang diberikan.

No. Pertanyaan Respon Respon

Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 
2. Hari ini hari apa? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Berapakah nomor telepon anda? 
4a. Dimanakah alamat anda? 
5. Berapakah umur anda? 
6. Kapan anda lahir? 
7. Siapakah presiden Indonesia saat ini? 
8. Siapakah nama presiden sebelumnya? 
9. Siapa nama ibu anda? 
10. Bisakah anda berhitung dari 20 ke bawah, namun 
dikurangi 3?
Total Skor 0

Keterangan : skor salah 0 maka Fungsi intelektual normal