Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu
Di Pematang Reba

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat izin Praktek
Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik**) :Hari :
Jam : s.d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA Legalisir
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Fotocopy Ijazah yang di legalisir;
d. Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili ;
e. Surat persetujuan atas an langsung;
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Surat Keterangan sehat Fisik dari Dokter yang memiliki izin Praktek di sarana Pelayanan
Kesehatan Pemerintah
h. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
i. Fotokopi SIPA Kesatu (utuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga )
j. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )
*)
: Diisi sesuai dengan permohonan
**)
: Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari jam berapa sampai dengan jam berapa.Jika praktik dilaksanakan tidak setiap
hari,sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

, _____________
Yang Membuat Pernyataan

Matrai 6000
________________________
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/FASILITAS
PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama fasilitas kefarmasian :
Alamat fasilitas Kefarmasian :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No.STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Untuk berkerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian suirat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

, _____________
Yang Membuat Keterangan

________________________

*) : Pilih sesuai permohon yang diajukan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi/Fasilitas :
Alamat Instansi/Fasilitas :
Telepon :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handhone :
E-mail :
No.STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas kefarmasian :
Alamat :

Demikian Surat Persetujua ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Rengat, ___________________
Yang Membuat Keterangan

________________________
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kesatu/kedua/Ketiga*)

Yang terhormat,
Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu .
Di Pematang Reba

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendaptkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kafarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri kesehatan nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,pada:
Nama Tempat Praktik :
Alamat :
Waktu praktik **) : Hari :
Jam : s.d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran :

a. Fotokopi STRTTK yang di legalisir;
b. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat permohon melaksanakan perkerjaan
kefarmasian;
c. Fotocopy Ijazah yang di legalisir;
d. Fotocopy KTP/surat keterangan Domisili;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung;
f. Surat rekomendasi dari organisasi propesi;
g. Surat Keteranagn sehat Fisik dari Dokter yang memiliki izin Praktek di sarana Pelayanan
Kesehatan Pemerintah
h. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian,atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

, ___________
Yang Membuat Keterangan

________________________

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

**) : Diisi sesuai dengan instansi perberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,cukup disebutkan
setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa sampai dengan jam berapa.Jika
praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik.
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama lengkap :
Jabatan :
Nama fasilitas Kefarmasian :
Alamat fasilitas kefarmasian :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Rengat, ___________________
Yang Membuat Keterangan

________________________

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi/Fasilitas :
Alamat Instansi/Fasilitas :
Telepon :

Dengan ini memberi persetujuan kepada :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :

Untuk bekerja sebagai Tenaga teknis kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan peryaratan
permohonan SIPTTK.

, _____________
Yang Membuat Keterangan

________________________