TATA TERTIB KERJA KARYAWAN

KLINIK UTAMA “YASIRA”

Tata tertib kerja diberlakukan bagi semua karyawan, agar dapat melaksanakan fungsi/tugas/
jabatan operasionalnya secara optimal, dan terciptanya suasana kerja yang aman, tertib dan
teratur di Klinik “YASIRA”. Hal ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
di Indonesia Setiap karyawan berkewajiban menaati peraturan yang berlaku dan berusaha sebaik-
baiknya menghindari perbuatan atau tingkah laku yang bertentangan dengan tata tertib kerja.

PASAL 1
TATA TERTIB KEHADIRAN
1. Jam kerja di Klinik adalah per shift minimal 7 jam kerja per 1 kali shift dengan
pembagian jadwal kerja bagi karyawan adalah sebagai berikut :
a. Shift Pagi : pukul 08.00 sampai dengan 14.00 WITA.
b. Shift Sore : pukul 14.00 sampai dengan 21.00 WITA.
c. Shift Malam : pukul 21.00 sampai dengan 08.00 WITA.
2. Setiap karyawan sudah harus siap di tempat kerjanya 10 (sepuluh) menit sebelum waktu
dimulainya jam kerja.
3. Setiap Karyawan wajib hadir dan bekerja pada waktu yang telah ditetapkan sesuai jadwal
kerjanya.
4. Karyawan, selain yang dikecualikan oleh Pemilik Klinik, sebelum dan sesudah
melakukan kerja wajib melakukan absensi (Pencatatan manual/finger print) yang
disediakan oleh Klinik.
5. Mengabaikan kewajiban melakukan absensi ini dianggap sebagai mangkir atau cuti,
kecuali jika ada penjelasan seperti sakit, perjalanan dinas, dan lain-lain.
6. Perhitungan absensi dapat menjadi dasar pemberian jasa pelayanan, untuk penilaian kinerja
karyawan yang bersangkutan serta untuk penerapan sanksi administratif bilamana perlu.
7. Keterlambatan masuk kerja mencapai 30 (tiga puluh) menit dan atau datang terlambat
lebih dari 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) bulan dianggap melanggar tata tertib, dan akan
mendapatkan sanksi administratif kecuali bila telah diberitahukan dan mendapat izin dari
atasan langsung.
8. Karyawan yang tidak masuk kerja lebih dari 1 (satu) hari karena sakit diwajibkan
membawa surat keterangan dokter dan menyerahkan kepada HRD langsung pada hari
pertama masuk kerja kembali.
9. Ketidakhadiran tanpa pemberitahuan akan dikenakan sanksi Administrasi.
10. Keterangan lebih rinci mengenai pasal tata tertib kehadiran ini diatur secara terpisah
dengan lebih terinci dalam Peraturan Klinik .
 PASAL 2
TATA TERTIB UMUM
1. Setiap karyawan wajib mentaati ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja, Peraturan
Klinik, tata tertib kerja ini, maupun peraturan-peraturan pelaksanaannya.
2. Setiap karyawan wajib mentaati perintah atasannya, sejauh perintah tersebut diberikan
dengan sah dan tidak bertentangan dengan Peraturan Klinik.
3. Setiap karyawan wajib melaksanakan tugasnya sebaik mungkin, dan dengan penuh tanggung
jawab.
4. Setiap karyawan diharapkan untuk berpenampilan rapi, terpelihara serta mengenakan
pakaian yang menunjukkan sikap kerja profesional.
5. Wajib menjaga ketertiban, kebersihan dan keserasian di lingkungan Klinik.
6. Setiap karyawan wajib bertingkah laku yang baik dan sopan, sesuai dengan tata krama
dan pergaulan yang umum.
7. Setiap karyawan diminta untuk selalu menghormati dan menghargai setiap pengunjung
klinik.
8. Dilarang menggunakan fasilitas atau memanipulasi milik Klinik untuk kepentingan diri
pribadi atau kelompok lain di luar kepentingan Klinik.
9. Segala informasi mengenai kegiatan internal Klinik dapat diperoleh di papan
pengumuman, Server (Info HR) dan di tempat kerja.

PASAL 3
TATA TERTIB KERJA
1. Setiap karyawan wajib merapikan dan mengamankan tempat kerjanya sebelum
meninggalkan tempat kerjanya tersebut.
2. Setiap karyawan bertanggung jawab atas peralatan kerja yang dipergunakan.
3. Karyawan tidak diperkenankan membawa, memindahkan, dan meminjamkan
dokumen klinik dan alat-alat perlengkapan kerja tanpa izin yang berwenang.
4. Setiap karyawan wajib mengikuti dan mematuhi keseluruhan petunjuk-petunjuk dan
instruksi-instruksi kerja yang diberikan oleh atasannya atau Pimpinan yang berwenang
memberikan petunjuk atau instruksi kerja tersebut.
5. Setiap karyawan tidak diperkenankan menggunakan handphone pribadi, tablet dan atau
sejenisnya selama jam kerja.
6. Setiap karyawan tidak diperkenankan untuk menerima atau melakukan pekerjaan lain
dalam jam kerja resmi.
 PASAL 4
TATA TERTIB ADMINISTRASI
1. Setiap karyawan wajib melaporkan perubahan yang berkaitan dengan data pribadinya
kepada perusahaan. Data yang dimaksud antara lain;
 Perubahan alamat tempat tinggal
 Perubahan susunan keluarga
 Perubahan status keluarga
 Perubahan ahli waris
 Dan Lain-lain

2. Laporan perubahan ini harus disampaikan kepada HRD selambat-lambatnya 1 (satu)

bulan sejak terjadinya perubahan tersebut. Kelalaian atau keterlambatan melaporkan
perubahan tersebut dapat menyebabkan karyawan yang bersangkutan dikenakan sanksi
pembatalan hak-haknya yang terkait dengan perubahan tersebut.
3. Bila seorang karyawan diharuskan membuat laporan, maka ia harus membuat laporan
yang benar. Membuat laporan secara sengaja dengan data yang tidak benar, atau yang
dipalsukan, dianggap sebagai tindakan manipulasi yang dapat dikenakan sanksi.
4. Pekerja harus menjaga rahasia dan keselamatan dokumen Klinik, yang dipercayakan
kepadanya.

PASAL 5
RAHASIA KLINIK DAN RAHASIA JABATAN

1. Rahasia Klinik, Yang dimaksud dengan rahasia Klinik adalah semua informasi baik
yang berupa data, dokumen, gambar, atau hal lainnya yang berkaitan dengan Klinik, yang
tidak boleh diberitahukan kepada pihak-pihak yang tidak berhak untuk mengetahuinya,
berdasarkan pertimbangan keselamatan Klinik, pesaing usaha ataupun karena
pertimbangan kepantasan (etika).
2. Rahasia Jabatan, Yang dimaksud dengan rahasia jabatan adalah rahasia Klinik yang
diketahui oleh seorang karyawan karena jabatannya ataupun karena tugasnya.
3. Pekerja wajib menjaga rahasia Klinik, dan bila ia menduduki suatu jabatan, maka ia
wajib menjaga rahasia jabatan yang disandangnya. Membocorkan rahasia Klinik ataupun
rahasia jabatan adalah suatu pelanggaran yang dapat dikenakan sanksi.
 PELANGGARAN DAN SANKSI
Peringatan Lisan
Dalam hal prestasi kerja yang buruk atau pelanggaran ringan atas peratuan yang berlaku, maka
karyawan akan ditegur dan dinasehati oleh pimpinan dan atau yang berwenang yang harus
menunjukkan bukti kekurangan dari karyawan yang bersangkutan dan meminta karyawan
tersebut untuk melakukan perbaikan atas kekurangan tersebut.

Peringatan Tertulis
Dalam kasus-kasus pelanggaran yang lebih berat terhadap peraturan yang berlaku atau prestasi
kerja yang tidak memuaskan dari seorang pegawai berlanjut terus, Pemilik Klinik wajib untuk
mengeluarkan surat peringatan. Surat peringatan tersebut harus secara terinci memuat
kekurangan pegawai melalui tahapan sebagai berikut:

Surat Peringatan Pertama

Dikeluarkan oleh perusahaan untuk pegawai yang bersangkutan dan berlaku selama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Surat Peringatan Kedua

Dikeluarkan apabila pegawai yang bersangkutan setelah menerima surat peringatan pertama masih
gagal untuk memperbaiki kekurangan-kekurangannya, dan atau melakukan pelanggaran tata tertib
dan atau Peraturan Perusahaan lain dalam waktu berlakunya Surat Peringatan Pertama. Surat
Peringatan Kedua dikeluarkan dan berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Surat Peringatan Ketiga

Dikeluarkan apabila tidak ada perbaikan yang dicapai oleh pegawai setelah menerima dan Surat
Peringatan Kedua, dan atau melakukan pelanggaran tata tertib dan atau Peraturan Klinik dalam masa
berlakunya Surat Peringatan Kedua. Surat Peringatan Ketiga harus disetujui oleh Pemilik Klinik dan
berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya. Bila dengan Surat Peringatan Ketiga
ini masih juga tidak ada perbaikan dari karyawan yang bersangkutan, maka tindakan Pemutusan
Hubungan Kerja dapat ditempuh oleh Pemilik Klinik.

Pemutusan Hubungan Kerja

Pemilik Klinik dapat melakukan Pemutusan Hubungan Kerja pada karyawan yang melakukan
pelanggaran berat. Seperti di bawah ini;

 Melakukan pencurian/penggelapan.
 Melakukan penganiayaan terhadap keluarga atau sesama karyawan.
 Mengajak teman sekerja untuk melakukan sesuatu yang melanggar hukum atau melakukan
kejahatan
 Merusak peralatan dan fasilitas dengan sengaja atau karena kecerobohannya sehingga Klinik
menderita kerugian.
 Melakukan perbuatan asusila yang dapat merusak nama baik dan citra Klinik Yasira.
 Melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan etika/tata krama dan pergaulan yang umum,
serta norma agama di lingkungan klinik.
 Mabuk, berjudi dan berkelahi di tempat kerja.
 Menghina secara kasar atau mengancam atasan, karyawan lain atau teman sekerja.
 Membongkar/membuka rahasia Klinik.

Bulukumba, Februari 2015

Pemilik Klinik, Penanggung Jawab Pelayanan,

( Andi Rusdianto Thalib, SE, M.Si.) (dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M. Kes)
 Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba.
Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823 9300 5000

SURAT PERINGATAN KARYAWAN

Nama Karyawan :
Tanggal Kejadian :
Tempat Kejadian :

JENIS PELANGGARAN

Absen/Terlambat
Perilaku
Menolak Perintah
Ceroboh/Lalai
Penampilan/Cara Berpakaian
Pelayanan Pasien
Hasil Kerja
Pelanggaran Peraturan
Lain – Lain

PENJELASAN SINGKAT MENGENAI KEJADIAN PELANGGARAN DISIPLIN DIATAS

SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA KARYAWAN

Surat Peringatan

PERINGATAN YANG DITERIMA SEBELUMNYA

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar saya telah melakukan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pada hari ……………..tanggal….…bulan….…….tahun………..bertempat di

……………………….. Saya mengaku bersalah atas perbuatan saya tersebut di atas, dan saya
berjanji tidak akan mengulangi perbuatan saya tersebut.

Apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan, maka saya bersedia diambil
tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di Klinik Utama “YASIRA”.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya – benarnya.

Bulukumba,

Yang Membuat Pernyataan,

( YUSNIAR TAMRAN, S.ST )

JENIS SANKSI YANG DIKENAKAN ATAS PELANGGARAN YANG DILAKUKAN :
TEGURAN LISAN Melakukan satu kali pelanggaran dari salah satu jenis pelanggaran diatas.
Melakukan pelanggaran sesuai Peraturan Perusahaan untuk Teguran Lisan. Diberikan oleh
Koordinator OB TEGURAN TERTULIS Melakukan 2 (dua) kali pelanggaran yang sama dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan 2 (dua) jenis pelanggaran yang berbeda dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan. Melakukan pelanggaran sesuai Peraturan Perusahaan untuk Teguran
Tertulis. Dikeluarkan oleh Koordinator OB SURAT PERINGATAN PERTAMA (SP-I)
Melakukan 3 (tiga) kali pelanggaran yang sama dalam jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan 3
(tiga) jenis pelanggaran yang berbeda dalam jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan
pelanggaran sesuai Peraturan Perusahaan untuk SP-I. Dikeluarkan oleh HRD & GA Manager.
Dikenakan sanksi nyata berupa pemotongan pembayaran 10 (sepuluh) jam lembur.

SURAT PERINGATAN KEDUA (SP-II) Melakukan 4 (empat) kali pelanggaran yang sama
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan 4 (empat) jenis pelanggaran yang berbeda dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan pelanggaran sesuai Peraturan Perusahaan untuk SP-II.
Dikeluarkan oleh HRD & GA Manager. Dikenakan sanksi nyata berupa pemotongan
pembayaran 15 (lima belas) jam lembur. SURAT PERINGATAN KETIGA (SP-III) Melakukan
5 (lima) kali pelanggaran yang sama dalam jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan 5 (lima)
jenis pelanggaran yang berbeda dalam jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan pelanggaran
sesuai Peraturan Perusahaan untuk SP-III. Dikeluarkan oleh HRD & GA Manager. Dikenakan
sanksi nyata berupa pemotongan pembayaran 20 (dua puluh) jam lembur. PEMUTUSAN
HUBUNGAN KERJA (PHK) Melakukan lebih 5 (lima) kali pelanggaran yang sama dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan lebih 5 (lima) jenis pelanggaran yang berbeda dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan. Melakukan pelanggaran sesuai Peraturan Perusahaan untuk PHK.
Dikeluarkan oleh HRD & GA Manager. Panduan ini dibuat untuk menjadi acuan standar kerja
PT. KARUNIA ADI SENTOSA yang bergerak di bidang Cleaning Service dan Office Boy,guna
menjadikan tenaga kerja yang professional dan bertanggung jawab. Demikianlah Standart
Operating Procedure di buat. PT . KARUNIA ADI SENTOSA
 SOP Driver Klinik Utama “YASIRA”

1. Memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM)

2. Wajib mengisi absen yang telah disediakan ketika dilokasi kerja yang telah
ditentukan.
3. Wajib datang tepat waktu dan pulang tepat waktu.(07.00 s/d 05.00)
4. Melaporkan / koordinasi mengenai kendaraan.
5. Menjaga kerapihan diri, sikap dan prilaku.
6. Menjaga kebersihan kendaraan pribadi pimpinan klinik dan ambulance
klinik (luar dan dalam).
7. Merawat kendaraan/ mobil pribadi pimpinan klinik dan ambulance klinik.
8. Memakai seragam yang telah disediakan.
9. Bersedia mengantar pimpinan klinik di dalam kota maupun luar kota
(apabila diperlukan).
10.Menguasai mobil / kendaraan manual dan matic.
11.Mengetahui area yang akan dituju.
12.Bila cuti/ ijin/ sakit konfirmasi terlebih dahulu ke Pimpinan Klinik atau
petugas yang diberikan wewenang.
13.Driver wajib menjalankan tugas yang diberikan oleh pimpinan klinik
14.Driver wajib merawat dan menjaga serta bertanggung jawab atas mobil yang
dikendarainya setiap hari :
a. Pemeriksaan rutin kendaraan bermotor/mobil sebelum bertugas.
b. Periksa perlengkapan pendukung operasioanal kendaraan.
c. Kebersihan serta kenyamanan kendaraan.
d. Keamanan kendaraan dalam berkendara dijalan.
e. Melaporkan kepada pimpinan mengenai kondisi kendaraan.
f. Tidak diperkenankan merokok didalam kendaraan maupun dilingkungan
kerja.
15.Driver wajib memakai pakaian bersih dan rapih.

16. Menjaga kerahasiaan klinik meskipun sudah tidak bertugas lagi.

17. Melakukan tugas tugas lain yang diperintahkan oleh pimpinan

NB. Bila dari setiap point peraturan Driver PT.KAS diatas dilanggar maka akan
diberikan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di PT.KAS Memang kejadian suatu
kecelakaan transportasi tidak bisa dihindarkan dari beberapa penyebabnya yang
dipengaruhi oleh faktor prasarana (misal kondisi jalan, marka dll),faktor
lingkungan atau cuaca, kelengkapan peraturan (termasuk penegakan peraturannya)
dan terakhir karena faktor manusia, dan untuk selanjutnya tulisan ini hanya
berhubungan dengan faktor manusia terutama Anda sebagai pengemudi. Faktor
Manusia terutama pengemudi atau pilot atau Nahkoda adalah faktor yang sangat
menentukan dalam hal keselamatan transportasi, mereka biasanya dibekali
pengetahuan yang
cukup tetang alat transportasi yang digunakannya termasuk harus memiliki izin
“mengemudi”,
berpengalaman, dan tahu secara garis besar mengenai permesinan, misal tahu akan
kondisi ban, tahu masalah cuaca, kondisi kendaraan (rem, air radiator,
instrumnetasi, alat navigasi, lampu, alat darurat, dlsb). Untuk memudahkan cerita,
maka tulisan ini akan lebih membahas masalah tranportasi darat yaitu
kendaraan “mobil” dan di dunia mengemudi (berkendaraan) saat ini dikenal 3
(tiga) macam cara mengemudi, yaitu: “Safety Driving”, Aggressive Driving”
dan“Defensive Driving”,
dan sebagai gambaran bisa dijelaskan sebagai berikut:

- Safety Driving, adalah mengemudi dengan selamat (mungkin secara guyon sering
terbaca
dibelakang bak truck yang tertulis “utamakan selamat”), dimana pengemudi dalam
berkendaraan hanya mengutamakan selamat bagi dirinya pribadi tanpa
memperhatikan sekitarnya, tapi biasanya pengemudi masih memperhatikan
peraturan dan cara mengemudi yang baik, Safety driving ini biasa dilakukan oleh
pembalap. -
Aggressive Driving, yaitu mengemudi dengan lebih “garang/menyerang/ugal
-
ugalan”,
kadang pengemudi sudah tidak memperhatikan peraturan, dan sangat
membahayakan pemakai jalan lain, cara mengemudi ini biasanya sudah tidak
peduli dengan apapun. - Defensive Driving, adalah mengemudi dengan cara aman,
dengan banyak mengalah, selain cara mengemudi ini akan aman bagi dirinya juga
aman bagi pengguna jalan lainnya,
sering sebagai moto mereka adalah ‘utamakan keselamatan”

Definisi yang diberikan oleh “National Safety Council’s Defensive Course

(USA)”mengenai defensive driving adalah “driving to save lives, time, and money,
in spite o
f the conditions
around you and the actions of others”, mungkin secara terjemahan bebasnya adalah
sebagai berikut, defensive driving adalah “untuk menyelamatkan nyawa, waktu
dan uang, tanpa memperdulikan kondisi dan tindakan orang lain”, atau dengan kata
l
ain meskipun kondisi jelek, cuaca tidak mendukung, tindakan orang lain sangat
membahayakan, tetapi kita mengemudi harus tetap tenang dan menghindarkan diri
dari kemungkinan terjadi kecelakaan. Beberapa saran dalam melaksanakan
Defensive Driving adalah: Tahap persiapan: - Kondisi Kendaraan, misalnya
sebelum melakukan perjalanan, cek dan test setiap
peralatan yang ada di mobil anda, misalnya: Kondisi rem, tanda lampu “sign”,
lampu mobil,
klakson, kondisi ban termasuk bunganya (biasanya masih diatas 1 mm tebal
bunganya), oli mesin, oli rem, air pendingin, kondisi wiper, dan lain sebagainya
terakhir kap mesin harus sudah rapat. - Kondisi Peralatan, apakah spare part
(minyak rem, ban cadangan, air accu, dll tersedia), alat P3K, Sabuk Pengaman,
tools, segitiga pengaman, dan lain sebagainya. - Kondisi Pengemudi, apakah sudah
makan, tidak sakit/fit, sudah tidur cukup, tidak lupa membawa SIM dan STNK
yang masih berlaku, memakai baju yang tidak mengganggu dan lain sebagainya.
 TATA TERTIB KERJ A KARYAWAN
KLINIK UTAMA “YASIRA”

Tata tertib kerja diberlakukan bagi semua karyawan, agar dapat melaksanakan fungsi/tugas/
jabatan operasionalnya secara optimal, dan terciptanya suasana kerja yang aman, tertib dan
teratur di Klinik “YASIRA”. Hal ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
di Indonesia Setiap karyawan berkewajiban menaati peraturan yang berlaku dan berusaha sebaik-
baiknya menghindari perbuatan atau tingkah laku yang bertentangan dengan tata tertib kerja.

PASAL 1
TATA TERTIB KEHADIRAN
1. Jam kerja di Klinik adalah per shift minimal 7 jam kerja per 1 kali shift dengan
pembagian jadwal kerja bagi karyawan adalah sebagai berikut :
a. Shift Pagi : pukul 08.00 sampai dengan 14.00 WITA.
b. Shift Sore : pukul 14.00 sampai dengan 21.00 WITA.
c. Shift Malam : pukul 21.00 sampai dengan 08.00 WITA.
2. Setiap karyawan sudah harus siap di tempat kerjanya 10 (sepuluh) menit sebelum waktu
dimulainya jam kerja.
3. Setiap Karyawan wajib hadir dan bekerja pada waktu yang telah ditetapkan sesuai jadwal
kerjanya.
4. Karyawan, selain yang dikecualikan oleh Pemilik Klinik, sebelum dan sesudah
melakukan kerja wajib melakukan absensi (Pencatatan manual/finger print) yang
disediakan oleh Klinik.
5. Mengabaikan kewajiban melakukan absensi ini dianggap sebagai mangkir atau cuti,
kecuali jika ada penjelasan seperti sakit, perjalanan dinas, dan lain-lain.
6. Perhitungan absensi dapat menjadi dasar pemberian jasa pelayanan, untuk penilaian kinerja
karyawan yang bersangkutan serta untuk penerapan sanksi administratif bilamana perlu.
7. Keterlambatan masuk kerja mencapai 30 (tiga puluh) menit dan atau datang terlambat
lebih dari 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) bulan dianggap melanggar tata tertib, dan akan
mendapatkan sanksi administratif kecuali bila telah diberitahukan dan mendapat izin dari
atasan langsung.
8. Karyawan yang tidak masuk kerja lebih dari 1 (satu) hari karena sakit diwajibkan
membawa surat keterangan dokter dan menyerahkan kepada HRD langsung pada hari
pertama masuk kerja kembali.
9. Ketidakhadiran tanpa pemberitahuan akan dikenakan sanksi Administrasi.
10. Keterangan lebih rinci mengenai pasal tata tertib kehadiran ini diatur secara terpisah
dengan lebih terinci dalam Peraturan Klinik .
 Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba.
Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823 9300 5000

FORMULIR PELAYANAN IVA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri untuk melakukan pelayanan pemeriksaan IVA atas diri
saya.

Bulukumba, 2017
Yang menyatakan

(.………………………….)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba.

 Telp./Fax. (0413) 84638,
Hp. 0823 9300 5000

HASIL PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp :
Keluhan :

Inspeksi :

KESIMPULAN :

Normal
Servisitis
Servisitis
IVA positif

Kanker

Bulukumba, 2017

(dr. Hj. A. Asniar Siri, Sp. OG, M.Kes)