LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DIRUANG DAHLIA II RSUD RA KARTINI JEPARA

DISUSUN OLEH :

NAMA : AMELIA RIZQI

NIM : 1020183138

PRODI : S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
 LAPORAN PEDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DIRUANG DAHLIA II RSUD RA KARTINI JEPARA

A. Pengertian
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri 2007).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan .serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional );awalan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
(NANDA,2015)
Nyeri kronis adalah pengalaman sensoria tau emosional tidak menyenangkan dengan
kerusakan aktual atau potensial,atau digambarkan sebagai suatu kerusakan (International
Association for the Study of Pain); awalan yang tiba-tiba lambat dengan integritas dari
ringan hingga berat ,terjadi konstan atau berulang tanpa alkhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3)bulan, (NANDA 2015).

B. Etiologi
Faktor resiko
1. Nyeri akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b. Menunjukkan kerusakan
c. Posisi untuk mengurangi nyeri
d. Muka dengan ekspresi nyeri
e. Gangguan tidur
f. Respon otonom ( penurunan tekanan darah, suhu, nadi )
g. Gangguan tidur ( mata sayu, tampak lingkaran hitam )
h. Perubahan nafsu makan
i. Tingkah laku eksprsif ( gelisah, merintih, nafas panjang, dan meneluh).
2. Nyeri kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan nonverbal
c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada dori sendiri
 d. Kelelahan
e. Perubahan pola tidur
f. Takut cedera
g. Interaksi dengan orang lain menurun
( asmadi ,2013)

Faktor presdisposisi

1. Trauma
a. Trauma mekanik yaitu rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas
mengalami kerusakan .
Misalnya : akibat benturan , gesekan dan luka
b. Truma thermis yaitu nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin
Misalnya : api atau air panas
c. Trauma khermis yaitu nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau basa kuat
d. Trauma elekrtik yaitu timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka
bakar
2. Neoplasma bersifat jinak atau ganas
Contoh : Tumor
3. Peradangan
4. Kelainan pembuluh darah
5. Trauma psikologis

Factor presipitasi

1. Lingkungan
2. Suhu ekstrim
3. Kegiayan
4. Emosi (herlman, T heather.2012)

C. Tanda dan gejala /manifestasi kinis

1. Tanda dan gejala
a. Gangguan tidur
 b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan ( menangis, merintih )
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi dan frustasi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh bebrapa hal :
a. Arti nyeri
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan 4ensit sebagian ati nyeri
merupakan arti 4ensitiv. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain.
Keaadan ini dipengaruhi linhkungan dan pengalaman.
a. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang yang
merasakan nyeri dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang
dialami pasien
b. Toleransi nyeri
Toleransi erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempenaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri.
Factor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri yaitu : alcohol,
obat-obatan,hipnotis,gerakan, penglihatan, perhatian,kepercayaan yang kuat
dan sebagainya. Sedangkan factor yang dapat menurunkan toleransi antara lain
: kelelahan , rasa marah,bosan, cemas,nyeri yang kunjung tidak hilang sakit
dan lain-lain.
c. Reaksi terhadap nyeri
Raksi ini merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan menjerit.
Semua bentuk respon nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa factor : arti
nyeri, tingkat presepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
social, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia dll.
( Herlman , T. Heather,dkk. 2015)
D. Patofisiologi
Nyeri dapat muncul karena berbagai factor yaitu agens cedera biologis
(misalnya infeksi ,iskemia,neuplasma),agen cedera fisik (misalnyaabses,amputasi,
luka bakar,trauma bedah),adgen cedera kimiawi (misalnya luka bakar ,kapsaisin,dan
agen mustard),agen pencedera,dilatasi seviks,ekspulsi fetal,dan factor pencetus
lainnya yang dapat menciptakan perasaan yang tidak menyenangkan bagi
seseorang.saat rangsangan nyeri diterima oleh reseptor nyeri maka seseorang akan
memprepsepsikan nyeri, nyeri dapat menekan akar saraf dan dapat dipersepsikan
menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. (NANDA 2015).
E. Pathway

Agens cedera biologis Agens cedera fisik Agens cedera kimiawi

(infeksi, (Abses,amputasi,luka (kapsaisin, metilen
iskemia,neopasma) bakar,terpotong dan trauma klorida,agen mustard)

Impuls Nyeri

Reseptor Nyeri (Nosiseptor)

Kerusakan Jaringan

Merangsanf sel-sel mast menghasilkan

histamine,bradikini,dan prostaglandin

Nyeri cepat dari secret A Nyeri lambat dari serat C

Medula Spinalis

Dihantarkan oleh paleospinotalamikus

Sistem Aktivitas Retikular Area Griseas Periakueduktus

Talamus Hipotalamus system limbik Talamus

Konteks sensori somatik

Diaforesis,dilatasi pupil,focus Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan

menyempit,ekspresi wajah nyeri,dan ,anoreksia,ansietas,depresi,imobilitas,berfo
perubahan ekspresi nafas kus pada diri sendiri

Nyeri Akut Nyeri Kronis

(NANDA2015)
F. Kebutuhan rasa nyaman dan definisi nyeri
Kebutuhan dasar manusia yang mengalami gangguan rasa nyaman
dikarenakan karena ada rasa nyeri yang timbul pada kepala bagian depan dengan
intensitas skala nyeri 3 dengan keterangan nyeri ringan. Apabila dilakukan aktivitas
kembali nyeri akan timbul selama 10 detik. Kualitas nyeri seperti nyeri yang menjalar
hingga kepala bagian belakang.( Muhammad , Wahit Iqbal dkk,2010)

G. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

 Monitor gejala cardinal atau tand-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan disekitar nyeri
 Beri rasa aman dan nyaman
 Sentuhan terapeutik
Individu yang sehat memiliki keseimbangan energy antara tubuh dengan
lingkungannya. Namun orang yang sakit keseimbangan energi dan
lingkungan terganggu sehingga melalui sentuhan terapeutik dapat member
transfer sinyal energy
 Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
 Guided imagery
Meminta pasien untuk berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan tindakan ini membutuhkan suasana dan suara tenang.
 Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan-sedang.
Distraksi visual ( menonton tv ), distraksi audio ( mendengarkaan musik ),
distraksi sentuhan massage ( memegang mainan ) distraksi intelektual (
merangkai puzzle )
 Antieipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri
 Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif
 Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter
terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan
migrain dengan memasang elektroda pasa pelipis.
 a. Penatalaksaan Medis
 Pemberian analgesic
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri
dengan jalan mendepresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks
cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
 Plasebo
Ini merupakan obat yang tidak mengandung kompenen analgesik. Seperti
gula, larutan garam/normal saline atau air. Terapi ini dapat menurunkan
rasa nyeri, hal ini berdasarkan fakktor kepercayaan pasien.(Asmadi,2013)

H. Pengkajiaan

Hal ini bertujuan dalam perawat menetapkan dasar pasien, menegakkan diagnosis,
merencanakan terapi pengobata yang cocok, mengvaluasi respon klien terhadap nyeri
dengan mudah.

Tindakan perawat dalam mengkaji pasien :

a. Mengkaji perasaan pasien ( respon psikologis yang muncul )
b. Menetapkan respon fisiologis pasien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri
Mengkaji karakteristik nyeri ( P,Q,R,S,T)
P ( Provoking ) : Faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri
Q ( Quality ) : Kualitas nyeri seperti : tajam, tumpul, tersayat atau tertusuk
R ( region ) : Daerah perjalan nyeri
S ( severity ) : Pemberian nyeri, skala nyeri umum( 0-10 skala )
0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan

4-7 : nyeri sedang

8-10 : nyeri berat

T ( Time ) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri atau frekuensi nyeri.

1. Data Subjektif
 Pasien mengeluh nyeri , tidak bisa tidur karena nyeri, sering mengubah
posisi dan menghindari tekanan nyeri
2. Data Objektif
Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang nyeri, suhu
meningkat

Faktor yang memperberat/memperingan nyeri yaitu peningkatan aktivitas ,

perubahan suhu, stress dan lain-lain.( Muhammad, wahit iqbal dkk.2010. buku
ajar kebutuhan dasar manusia. Jakarta EGC)

I. Diagnosa keperawatan
Terdapat beberapa diagnosa yang berhubungan dengan masalah
nyeri,diantaranya:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri
(biologis,kimia,fisik,,pasikologis),kerusakan jaringan.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuanfisik,atau
psikologis kronis.

J. Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis,,kimia,fisik,atau psikologis.

 NIC:
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi ,karakteristik, onset /
durasi ,frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
b. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien ( misalnya :
tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan, hubungan, performa kerja dan tanggung
jawab peran ).
c. Obeservasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi dengan efektif.
d. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.
e. Ajarkan prinsip-prinsip manajeman nyeri.
f. Ajarkan untuk teknik non farmakologi (seperti relaksasi, terapi music, dan terapi
bermain)
g. Kolaborasi pemberian analgesik sesuaiin dikasi.
 h. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan.
 NOC
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Mampu mengenali nyeri(skala,intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
c. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
d. Tanda vital dengan rentang normal.
e. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
f. Tidak mengalami gangguan tidur

2. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikologi kronis

 NIC
a. Monitor kepuasan pasien terhaap memejemen nyeri
b. Tingkatlan istirahat dan tidur yang adekuat
c. Kelola anti analgetik
d. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
e. Lalukan teknik nonfamakologis (relaksasi,mesase punggung)
 NOC
a. Tidak ada gangguan tidur
b. Tidak ada gangguan onsentrasi
c. Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
d. Tidak adaekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
e. Tidak ada tehangan otot.
(NANDA,2015)
K. Penggunaan referensi

Tamsuri,A.(2012).Konsep Dan penatalaksanaan Nyeri.Jakarta:EGC.

Nanda International.2015.Nursing Diagnoses.Definition & Classification 2015-

2017,Jakarta:Buku Kedokteran EGC.

Asmadi.2013.Teknik Prosedural Keperawatan :Konsep Aplikasi Dasar Klien.

Jakarta:Salembo Medika.

Herlman,T heather.2012.NANDA International Diagnosis Keperawatan :Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014.Jakarta:EGC.

Muhammad,Wahid Iqbal dkk.2010.Buku Ajar Kebutuhan Manusia.Jakarta:EGC

Herlman,T heather.2015.NANDA International Diagnosis Keperawatan :Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017.Jakarta:EGC.