Ny.

A 45 tahun di rawat di ruang mawar, diagnosa medis post operasi sesar, pasien mengeluh
mengantuk, tidak bisa tidur karena rasa nyeri di bagian perut bekas operasi sesar, pasien
tampak lemas,tampak lingkaran hitam di mata, mata sayu, klien sering menguap, mata berair
dan gelisah. Pasien juga selalu merintih kesakitan. Nyerinya dirasakan setelah operasi dan
hilang timbul. Ny.A merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 7. Nyerinya seperti
ditusuk tusuk, nyeri berada di sekitar jahitan.

Kasus askep ku

Ny. D berumur 35thn datang ke poli klinik umum RSUD Kab. Tangerang. Saat datang klien
tampak lemas. Saat dikaji oleh perawat, klien mengeluh badannya panas, mual dan muntah,
tidaknafsu makan, mual dan muntah terjadi setelah klien makan cukup banyak dan mual
muntah berkurang saat makan sedikit dan hangat.
 PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Alamat : Tegal, Jawa Tengah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

TTL : Slawi, 10 november 1982

Pendidikan : SMP

Status : Menikah

Penanggung Jawab : Tn. W (suami)

1. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada daerah perut bekas operasi sehingga klien tidak dapat tidur

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

Klien post operasi sesar dengan indikasi hipertensi dalam kehamilannya pada bulan ke 9.
Kondisi klien sangat lemah jadi tidak memungkinkan untuk dilakukan persalinan normal,
akhirnya Pada tanggal 2 juni 2017 klien dirujuk menuju RS bhamada, Dan akhirnya
dilakukan operasi sesar, setelah operasi di lakukan dan bayinya lahir dengan selamat dan
sehat, dan klien dipindahkan keruang perawatan setelah satu hari klien mengeluh tidak bisa
tidur karena rasa nyeri di bagian perut bekas operasi sesar, pasien tampak lemas, tampak
lingkaran hitam di mata, mata sayu, dan mengantuk. Pasien juga selalu merintih kesakitan.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang berat, klin baru pertama kali sakit di
rawat di rumah sakit serta melahirkan dengan operasi sesar pada kehamilan yang kedua. Pada
kehamilan yang pertama klien mengatakan melahirkan dengan normal namun pada
kehamilan ke dua klien mempunyai hipertensi kemudian akhirnya di sarankan oleh dokter
untuk di lakukan operasi sesar.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan klien
tidak memiliki penyakit genetik/ menurun

5. RIWAYAT PENGOBATAN / TERAPI TERDAHULU

Klien hanya minum obat-obatan yang diberi oleh dokter seperti vitamin calmin AF untuk
bayi yang ada di dalam kandungan nya.

 PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen :
Klien sangat menjaga kesehatannya. Pada kehamilan yang kedua ini klien sering
melakukan pemeriksaan teratur ke dokter karena takut dengan kondisi bayinya, klien
kalau sakit biasanya hanya minum obat yang diberikan oleh dokter,dari hasil
pemeriksaan kehamilannya sehat tetapi kien mempunyai hipertensi, jadi perlu
dilakukan operasi sesar.
2. Pola nutrisi :
 Makan : kebiasaan makan sebelum sakit klien mengatakan di rumah klien
makan habis 1 porsi 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan tempe tahu
Kebiasaan makan selama sakit operasi sesar klien makan habis 3 sendok 3x
sehari dengan menu nasi, sayur, ikan, dan buah.
  Minum : kebiasaan minum sebelum sakit klien mengatakan biasanya hanya
minum air putih kurang lebih 8 gelas per hari.
Kebiasaan minum klien selama sakit hanya minum 3 gelas per hari.
3. Pola eliminasi :
 Sebelum sakit BAB 1x sehari, dengan konsistensi padat, berwarna coklat
kekuningan, baunya menyengat, tidak ada keluhan, sedangkan setelah di
operasi BAB sulit, bahkan selama habis operasi belum BAB sama sekali.
 Sebelum sakit BAK biasanya sebanyak 5-8 kali sehari, urin yang dikeluarkan
noral warna kuning, bau tidak terlalu menyengat, keluhan tidak ada.
Sedangkan selama sakit klien menggunakan selang kateter (DC), urin yang
dikeluarkan ± 200 ml, warna urinnya kuning kemerahan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan     
Minum     
Berpakaian     
Toileting     
Ambulasi
    

Saat dirawat:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan     
Minum     
Berpakaian     
Toileting    
Ambulasi 
   

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : dibantu alat dan orang lain

1 : alat bantu 4 : tergantung total

2: dibantu orang lain

5. Pola kognitif dan persepsi sensorik

Klien dapat berbicara lancar, penglihatan masih jelas, dapat merasakan nyeri,
pendengaran masih jelas.

6. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum sakit klien tidur 6-9 jam sehari, siang hari 3 jam dan malam hari 6-7
jam mulai pukul 23.00 – 05.00 WIB. Kualitas tidur nyenyak.
 Selama sakit pola tidurnya tidak teratur, klien hanya tidur sebentar terus
terbangun karena terganggu dengan rasa nyeri yang dialaminya akibat post
operasi sesar, kualitas tidur kurang nyenyak karena nyeri yang dirasakan.
7. Pola konsep diri
Gambaran diri : Klien merasa tidak nyaman dengan adanya rasa sakit di jahitan bekas
operasi sesar, karena dengan adanya rasa sakit ini klien tidak bisa
merawat anak nya sendri, tetapi di sisi lain klien senang karena anak
nya lahir dengan sehat dan sempurna, klien berharap tubuhnya akan
kembali seperti semula seperti sebelum hamil.
Ideal diri : Klien menyadari bahwa dengan keadaan yang sekarang sangat
membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga untuk menjalani
aktivitas dan kebutuhan hidup nya selama di rumah sakit. Klien
berharap cepat sembuh dan segera dapat merawat anaknya dan
menyusuinya serta dapat segera menggendong anak nya .
Harga diri : Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya walaupun tidak bisa
melahirkan secara normal seperti waktu dulu pada saat kehamilan
pertamanya. Namun klien juga merasa sedih karena tidak bisa
mengurus anaknya karena sakit nyeri di jahitan post operasi sesar.
Peran diri : Klien mengatakan belum dapat menjalankan peran nya sebagai ibu
karena belum bisa merawat anaknya sendiri dan sebagai seorang
istri serta ibu rumah tangga perannya juga ikut terganggu.
Identitas diri : Klien sebagai seorang ibu walaupun habis melahirkan secara sesar
tetapi klien tetap berpenampilan bersih dan cantik.
 8. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga tidak ada masalah dan hubungannya
sangat baik buktinya banyak keluarga yang menjenguk dan membantunya untuk
merawat anaknya sementara ini, sedangkan dengan tetangganya klien juga menjalin
hubungan yang baik karena banyak tetangga yang menjenguk dirinya dan bayinya.
Sedangkan dengan tenaga medis pun klien menjalin hubungan yang baik seperti
berkomunikasi dengan sopan dan menaati peraturan rumah sakit tersebut.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien mengatakan pola seksual satu minggu dua
kali
10. Pola manajemen koping stress
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu di bicarakan dengan keluarganya
secara baik-baik.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu dan
menjalankan puasa sunah senin kamis. Setelah sakit klien menjalankan sholat sambil
duduk dan tidak menjalankan puasa senin kamis.

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : klien lemah, kesakitan karena nyeri yang di alaminya

Kesadaran : composmentis ( sadar penuh )
TTV : TD 140/100 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit,
Suhu 37,8 oC

Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada luka, kulit
kepala bersih.
b. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cekung.
c. Mulut : Gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak
kering, mukosa lembab.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
e. Telinga : Letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak
ada gangguan pendengaran
f. Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
g. Paru – paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol besar,
terapa hangat dan kencang, putting menonjol, ASI belum keluar
 Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
 Perkusi : paru-paru sonor
  Auskultasi : Irama nafas teratur, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada intra costae 4 dan 5
 Perkusi : Jantung dullnes
 Auskultasi : Teratur

i. Abdomen
 Inspeksi : Terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih
dibalut (hari pertama)
 Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
 Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
 Perkusi : Tympani
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis,
lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
j. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, terpasang DC 18
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan, kulit daerah anus
kemerahan.
l. Ekstremitas :
Atas : tidak ada oedema, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri,
terdapat jahitan bekas operasi sesar dengan panjang ±12 cm, kekuatan otot
skala 3 ( bisa bergerak dan mampu menahan), akral teraba hangat.

Bawah : tidak ada oedema, tidak ada luka, warna kulit sawo matang.
kekuatan otot skala 3 ( bisa bergerak dan mampu menahan), akral teraba
hangat.

 DATA PENUNJANG
pemeriksaan laboratorium
tanggal 01-06-2017
No Hasil Nilai normal
1 HB =11.2 gr/dl Wanita 13.5-18.5 gr/dl
2 Hematrokit (HT) = 34,0% 39-48%
3 Leukosit = 20.800/mm3 4.000-10.000/mm3
4 Trombosit= 321.000 150.000-450.000/ microliter darah

 TERAPI

No Nama obat Dosis

 1 IVFD RL 20 tpm
2 Inj ketorolac 1 ml/ 12 jam
3 Inj gentamycin 1 ml /12 jam
4 Inj vit c 1 ml /12 jam
5 Inj transamin 1 ml /12 jam

 ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Kamis, DS : klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agens cedera
01 Juni 2017 dibagian sekitar perut post fisik
08.00 WIB operasi sesar , seperti di
tusuk-tusuk
DO : terihat gelisah dan selau
merintih kesakitan, masih
terpasang balutan.

P= post operasi sesar

Q= seperti di tusuk-tusuk
R= daerah jahitan
S= 7 (sangat sakit)
T= nyeri dirasakan pada saat
kien bergerak

2 Kamis, DS : klien mengatakan tidak Gangguan pola imobilisasi

01 Juni 2017 bisa tidur karena rasa nyeri di tidur
08.00 WIB bagian perut bekas jahitan
operasi sesar, klien
mengatakan mengantuk
DO : terlihat lemas,tampak
lingkaran hitam di mata, mata
sayu, sering menguap, gelisah
dan mata selalu berair.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

P. b/d E

1. Nyeri akut b.d Agens cedera fisik

2. Gangguan pola tidur b.d Imobilisasi

 INTERVENSI

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

o. keperawatan kriteria hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. pemberian
berhubungan tindakan analgesik:
dengan keperawatan  Cek adanya riwayat  Dengan mengecek
agens cedera selama 2x24 jam alergi obat ada tidak nya
fisik yang klien mampu riwayat alergi obat
ditandai menahan rasa klien dapat
nyeri yang di mengkonsumsi obat
dengan :
alaminya: yang di sarankan
TD 120/90
1. Tingkat nyeri oleh dokter
mmHg,
-
Nadi (210201)Nyeri  Monitor tanda vital  Mengetahui kondisi
89x/menit, yang sebelum dan setelah klien pada saat
RR dilaporkan memberikan sebelum dan
24 x/menit, dari berat analgesik sesudah di berikan
Suhu menjadi analgesik seperti
37,8 oC sedang TD,N,RR, dan
Suhu
-(210208)tidak
bisa  Berikan kebutuhan  Membantu
beristirahat kenyamanan dan mengalihkan rasa
dari berat aktivitas lain yang nyeri yang dialami
menjadi dapat membantu klien
sedang relaksasi untuk
memfasilitasi
-(210224) penurunan nyeri
mengerinyit
dari sangat  Ajarkan tentang  Dengan
terganggu penggunaan mengajarkan
menjadi analgesik, strategi penggunaan
sedikit untuk menurunkan analgesik klien
terganggu efek samping, dan dapat menurunkan
harapan terkait efek samping dan
dengan keterlibatan mengurangi nyeri
dalam keputusan
pengurangan nyeri

‘
  Kolaborasikan  Membantu kita agar
dengan dokter tidak terjadi
apakah obat,dosis, kesalahan pada
rute pemberian, atau pemberian obat,
perubahan interval dosis, dan rute
dibutuhkan, buat pemberian
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesik
2. Kepuasan .
klien: 2. manajemen nyeri
manajemenny
eri  lakukan  Mengtahui intensitas
- pengkajian nyeri nyeri yang dirasakan
(301604)meng komprehensif yang klien
ambil tindakan meliputi lokasi,
untuk karakteristik, durasi,
mengurangi frekuensi, kualitas,
nyeri dari agak intensitas, atau
puas menjadi beratnya nyeri dan
sangat puas faktor pencetus

- (301617)  Gali bersama pasien  Memberi batasan

Masalah faktor-faktor yang ruang gerak pasien
keamanan dapat menurunkan agar tidak
ditangani atau menperberat memperparah rasa
dengan nyeri nyeri
penggunaan
obat nyeri dari  Dukung  Dengan mendukung
agak puas istirahat/tidur yang istirahat/tidur yang
menjadi cukup adekuat untuk adekuat untuk
puas membantu membantu penurunan
penurunan nyeri nyeri
klien dapat menahan
3. Terapi relaksasi rasa nyeri nya

 Minta klien untuk  Dengan rileks klien

rileks dan dapat lebih tenang
merasakan sensasi ketika rasa nyeri
yang terjadi sedang dialaminya

 Tunjukan dan  Dengan menunjukan

praktikan teknik teknik relaksasi, klien
relaksasi pada klien diharapkan dapat
melakukan teknik
tersebut tanpa harus
didampingi oleh
perawat

 Gunakan relaksasi  Klien diharapkan tidak

 sebagai strategi berfokus pada efek
tambahan dengan obat saja, namun juga
obat-obatan nyeri dapat melakukan
atau sejalan dengan relaksasi untuk upaya
terapi lainnya mengurangi nyeri
dengan cepat

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Peningkatan

pola tidur tindakan tidur:
berhubungan keperawatan
dengan selama 2x24 jam  Monitor pola tidur  Dengan
imobilisasi klien mampu pasien , dan catat memonitor pola
ditandai tidur dengan kondisi fisik tidur pasien, dan
dengan : nyenyak : catat kondisi
klien tampak fisik klien dapat
lemas, 1. tidur: memberikan data
terdapat yang objektif
lingkaran - (000403) pola
hitam di tidur dari  Ajarkan pasien  Klien dapat
mata, mata sangat bagaimana melakukan melakukan
sayu, klien terganggu relaksasi otot relaksasi otot
sering menjadi autogenik atau bentuk agar klien dapat
menguap sedikit non-farmakologi tidur
,klien terganggu lainnya untuk
merasa - (000406) memancing tidur
gelisah dan tidur yang
mata berair terputus dari  Bantu meningkatkan  Membantu
cukup berat jumlah jam tdur mengurangi rasa
menjadi nyeri sementara
sedang

- (000425) nyeri
dari berat
menjadi
sedang

2. Tingkat 2. Relaksasi otot

kelelahan: progresif

- (000711)nyeri  Pilih setting  meningkatkan

otot dari berat lingkungan yang kualitas tidur
menjadi tenang dan nyaman tidur klien secara
sedang efektif
- (000720)kualit
as tidur dari
sangat  Meningkatkan
terganggu  Redupkan cahaya kenyamanan
 menjadi cukup pada saat tidur
terganggu
 Dengan
 Instruksikan pasien menggunakan
untuk memakai pakaian yang
pakaian yang nyaman longgar nyeri
dan tidak ketat otot akan
berkurang

Hari/tanggal/ No.Diagnosa Implementasi Respon TTD

Jam keperawatan
Kamis, Nyeri akut  Mengecek adanya S : Klien mengatakan
01 Juni 2017 riwayat alergi sedikit sakit ketika di
11.00 WIB obat injeksi untuk mengecek
klien alergi terhadap obat
atau tidak

O :Tidak nampak
kemerahan di bagian yang
habis di injeksi

 Memonitor tanda S : Klien mengatakan

vital sebelum dan bersedia untuk dilakukan
setelah pemeriksaan tanda-tanda
memberikan vital
analgesik
O : Klien menunjukan
kondisi yang agak stabil di
tandai dengan tanda-tanda
vital seperti TD= 120/70,
N= 80 x / menit, RR= 24 x/
menit ,Suhu= 38c

 Memberikan S : Klien mengatakan sudah

kebutuhan merasa nyaman dengan
kenyamanan dan diberikan latihan aktivitas
aktivitas lain yang untuk relaksasi dan rasa
dapat membantu nyerinya sudah mulai
relaksasi untuk berkurang
memfasilitasi O : Klien dapat tersenyum
penurunan nyeri dan tidak merintih
kesakitan lagi

 Mengajarkan S : Klien mengatakan dia

tentang akan mengikuti saran yang
penggunaan diberikan
analgesik, strategi
 untuk O : Klien tampak
menurunkan efek mengangguk dan
samping, dan menunjukkan sikap tertarik
harapan terkait
dengan
keterlibatan dalam
keputusan
pengurangan
nyeri

 Berkolaborasi S:-
dengan dokter
apakah obat,dosis, O : Dokter memberikan
rute pemberian, obat dengan dosis yang
atau perubahan sesuai dengan melalui rute
interval yang benar
dibutuhkan, buat
rekomendasi
khusus
berdasarkan
prinsip analgesik

 Melakukan S : Klien mengatakan nyeri

pengkajian nyeri sudah mulai berkurang,
skalanya dari 7 menjadi 4
komprehensif
jika nyeri durasinya
yang meliputi sebentar, nyeri dirasakan
lokasi, ketika klien banyak
karakteristik, bergerak dan mengangkat
durasi, frekuensi, beban berat
kualitas,
intensitas, atau O : Klien tampak masih
memegang perut nya ketika
beratnya nyeri
banyak bergerak
dan faktor
pencetus

 Menggali bersama S : Klien mengatakan jika

pasien faktor- tidur miring rasa nyeri nya
faktor yang dapat lebih terasa
menurunkan atau
O : klien tampak lebih
menperberat nyeri nyaman ketika tidur dengan
posisi terlentang

 Mendukung S : Klien mengatakan jika

istirahat/tidur klien tidur rasa nyerinya
yang adekuat tidak terasa
untuk membantu
O : Klien tampak nyaman
 penurunan nyeri saat tidur

 Meminta klien S : Klien mengatakan

untuk rileks dan nyerinya tidak dirasakan
merasakan sensasi lagi ketika melakukan
yang terjadi rileksasi
O : Klien tampak lebih
sehat dibandingkan dengan
kondisi sebelum melakukan
relaksasi
 Menunjukan dan S : Klien memahami apa
praktikan teknik yang disampaikan oleh
relaksasi pada perawat
klien
O : Klien tampak
mengangguk

 Menggunakan S : Klien mengatakan

relaksasi sebagai setelah melakukan terapi
strategi tambahan relaksasi dirinya lebih
dengan obat- merasa sehat dan tidak
obatan nyeri atau nyeri lagi
sejalan dengan
terapi lainnya O : Klien tampak bahagia
dengan cepat dengan kondisinya saat ini

Kamis, Gangguan  Memonitor pola S : Klien mengatakan sudah

01 Juni 2017 pola tidur tidur pasien , dan dapat tidur tetapi masih
11.00 WIB catat kondisi fisik sering terbangun karena
nyerinya

O : Klien tampak sudah

mulai segar, tetapi masih
memegangi perutnya

 Mengajarkan S : Klien mengatakan akan

pasien bagaimana melakukan apa yang
melakukan diajarkan oleh perawat
relaksasi otot yang berhubungan dengan
autogenik atau relaksasi otot
bentuk non-
farmakologi O : Klien tampak
lainnya untuk memperhatikan apa yang
memancing tidur diajarkan oleh perawat

 Membantu S : Klien mengatakan

meningkatkan jumlah jam tidurnya sudah
mulai bertambah tetapi
 jumlah jam tidur belum seperti pada awal
sebelum sakit

O : Frekuensi tidur klien

tampak lebih lama
dibandingkan sebelumnya

S : Klien mengatakan
 Memilih setting dengan lingkungan yang
lingkungan yang sekarang klien dapat
tenang dan nyaman merasa lebih nyaman

O : Klien tampak
tersenyum dan tidak merasa
terganggu dengan
lingkungannya

S : Klien mengatakan jika

 Meredupkan lampunya diredupkan maka
cahaya tidurnya lebih gampang dan
nyenyak

O : Klien tampak tidur

dengan pulas

S : Klien mengatakan akan

 Menginstruksikan menggunakan pakaian yang
pasien untuk longgar dan berkancing
memakai pakaian agar tidak menambah nyeri
yang nyaman dan
tidak ketat O : Klien tampak
menggunakan baju yang
longgar dan berkancing

 EVALUASI

Hari/tanggal/ No.Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

Jam
Kamis, 1. Nyeri akut S:klien mengatakan
01 Juni 2017 nyeri berkurang
13.00 WIB
O: klien terlihat
masih memegangi
perutnya, dengan
tanda-tanda vital
 TD= 120/90, N= 80 x
/ menit, RR= 24 x/
menit ,Suhu= 38c

A: masalah belum
teratasi

P:Rencana akan
diteruskan
 Memonitor tanda
vital sebelum dan
setelah
memberikan
analgesik

 Melakukan
pengkajian nyeri
komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas,
atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus

 Menggali bersama
pasien faktor-
faktor yang dapat
menurunkan atau
menperberat nyeri

2. Gangguan pola tidur S: klien mengatakan

sudah bisa tidur
tetapi masih sering
terbangun karena
terkadang nyeri nya
terasa kembali

O: klien terlihat
masih menguap,
lingkaran hitam
dimata juga masih
ada

A:masalah belum
teratasi
 P: rencana diteruskan
 Memonitor pola
tidur pasien , dan
catat kondisi fisik

 Membantu
meningkatkan
jumlah jam tidur

 IMPLEMENTASI 2

Hari/tanggal/ No.Diagnosa Implementasi Respon

Jam keperawatan
Kamis, Nyeri akut
01 Juni 2017  Memonitor tanda S : Klien mengatakan
11.00 WIB vital sebelum dan bersedia untuk dilakukan
setelah pemeriksaan tanda-tanda
memberikan vital
analgesik
O : Klien menunjukan
kondisi yang stabil di tandai
dengan tanda-tanda vital
seperti TD= 120/90, N= 80
x / menit, RR= 24 x/ menit
,Suhu= 38c

 Melakukan S : Klien mengatakan nyeri

pengkajian nyeri sudah mulai berkurang,
komprehensif skalanya dari 4 menjadi 2
jika nyeri, durasinya
yang meliputi
sebentar, nyeri dirasakan
lokasi, ketika klien banyak
karakteristik, bergerak dan mengangkat
durasi, frekuensi, beban berat
kualitas,
intensitas, atau O : Klien tampak sudah
beratnya nyeri tidak memegangi perutnya
lagi
dan faktor
pencetus

 Menggali bersama S : Klien mengatakan jika

pasien faktor- tidur miring rasa nyeri nya
faktor yang dapat sudah tidak ada
menurunkan atau
O : klien tampak lebih
menperberat nyeri leluasa dengan posisi
tidurnya
Kamis, Gangguan  Memonitor pola S : Klien mengatakan sudah
01 Juni 2017 pola tidur tidur pasien , dan dapat tidur dengan nyenyak
11.00 WIB catat kondisi fisik
O : Klien tampak sudah
mulai segar, sudah tidak
ada lingkaran hitam dimata,
sudah tidak menguap lagi

 Membantu S : Klien mengatakan

meningkatkan jumlah jam tidurnya sudah
jumlah jam tidur mulai bertambah

O : Frekuensi tidur klien

tampak lebih lama seperti
sebelum sakit

 EVALUASI 2

Hari/tanggal/ No.Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

Jam
Kamis, 1. Nyeri akut S:klien mengatakan
01 Juni 2017 nyeri berkurang dari
13.00 WIB skala 4 menjadi 2

O: klien tampak lebih

sehat, dengan tanda-
tanda vital
TD= 120/90, N= 80 x
/ menit, RR= 24 x/
menit ,Suhu= 38c

A: masalah sudah
teratasi

P: Rencana selesai

2. Gangguan pola tidur S: klien mengatakan

pola tidurnya sudah
mulai normal
kembali
O: klien terlihat segar
dan tidak ngantuk
lagi, sudah tidak ada
lingkaran hitam
dimata, sudah tidak
menguap lagi

A:masalah sudah
teratasi

P: rencana selesai