Concise klinis Ulasan

sistemik Steroid di Sepsis berat dan Septic shock

Gourang P. Patel1 dan Robert A. Balk1
Divisi Paru dan Critical Care Medicine, Departemen Kedokteran, Medical Center Rush University dan Rush Medical
1

College, Chicago, Illinois

Meskipun lebih dari 5 dekade penelitian dan debat, peran pengobatan kortikosteroid pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik masih
kontroversial. Data mendukung efek menguntungkan pada tekanan darah sistemik pada pasien dengan syok septik. Namun, kemampuan
terapi kortikosteroid untuk meningkatkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik masih kontroversial, dengan hasil
kontradiktif dari uji klinis multicenter besar baru-baru ini. Meskipun tampak jelas bahwa pengobatan kortikosteroid dosis tinggi tidak
memberikan manfaat dan mungkin membahayakan pada pasien septik, desain eksperimental cacat dan bias uji coba pengobatan steroid
dosis rendah (fisiologis) baru-baru ini membatasi kemampuan mereka untuk memberikan jawaban yang memadai untuk pertanyaan penting
yang pasien septik harus dirawat, berapa banyak steroid untuk diberikan, dan durasi pengobatan yang optimal. Sayangnya, jawaban untuk
pertanyaan-pertanyaan penting ini tidak segera terbukti berdasarkan bukti saat ini atau penerapan metaanalisis pada data klinis yang tersedia.
Tinjauan singkat berdasarkan bukti ini menyoroti kekuatan dan kelemahan dari data saat ini untuk memberi tahu dokter praktik mengenai
pasien yang kemungkinan mendapatkan manfaat signifikan dari perawatan kortikosteroid, sementara kami menunggu panduan yang lebih
pasti dari multicenter, prospektif, acak, di masa depan. uji coba terkontrol dirancang untuk lebih menjawab pertanyaan terapeutik penting ini.
Kata kunci: sepsis berat; syok septik; kortikosteroid; fungsi adrenal
Sepsis berat dan syok septik sering dijumpai pada orang yang sakit kritis, dengan insiden yang dilaporkan berkisar antara 50 hingga 300
kasus per 100.000 populasi dan angka kematian mulai dari 25% hingga 70% ketika diperumit oleh syok dan kegagalan banyak organ (1-
4). ). Manajemen yang efektif meliputi pemberian terapi antibiotik yang tepat dan kontrol sumber, manajemen hipotensi dan perfusi yang
diarahkan pada tujuan awal dengan resusitasi cairan dan dukungan obat vasoaktif, dan penggunaan strategi dukungan ventilasi pelindung
paru, sebagaimana diperlukan (5) . Peran menonjol dari molekul dan jalur proinflamasi menunjukkan kemungkinan peran terapeutik untuk
terapi korikosteroid dalam pengelolaan sepsis berat dan syok septik (3). Namun, terlepas dari beberapa dekade percobaan hewan dan
percobaan manusia, peran terapi kortikosteroid, dan bahkan evaluasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) dalam sepsis, tetap tidak
pasti dan kontroversial (5-12). Pernyataan konsensus dan metaanaly baru-baru ini telah mengecilkan rekomendasi sebelumnya dari Minneci
dan rekan bahwa pengobatan steroid dosis rendah harus dipertimbangkan untuk hampir semua pasien dengan syok septik yang bergantung
pada vasopressor (5, 13-17).
Minneci dan rekannya telah menunjukkan interaksi potensial antara tingkat keparahan penyakit dan respons terhadap steroid (13). Satu hal
yang cukup jelas - bahwa ada individu yang bersemangat di kedua sisi kontroversi ini, dan bukti klinis saat ini, termasuk sejumlah
metaanalyses, tidak cukup untuk memberikan panduan yang jelas tentang pertanyaan-pertanyaan penting apakah terapi kortikosteroid
bermanfaat bagi pasien dengan sepsis berat dan syok septik, dosis apa yang digunakan, dan berapa lama pasien memerlukan perawatan.
Pertanyaan penting lain yang perlu ditangani, jika memang kortikosteroid ditemukan memiliki peran bermanfaat dalam pengelolaan sepsis
berat dan syok septik, adalah apakah akan menggunakan terapi infus intermiten atau terus menerus, apakah perlu untuk melakukan titrasi
ke bawah. dosis versus penghentian tiba-tiba, dan apakah durasi pengobatan yang tetap diperlukan atau lamanya pengobatan harus
tergantung pada respon klinis. Tinjauan singkat berdasarkan bukti dari data saat ini yang tersedia mengusulkan jawaban untuk pertanyaan-
pertanyaan ini dan menginformasikan dokter praktek tentang peran steroid dalam manajemen sepsis. Diharapkan bahwa komentar-
komentar ini akan membantu membentuk "bundel manajemen sepsis" di masa depan dan memberikan panduan tambahan bagi mereka
yang mengikuti Pedoman Sepsis yang Selamat (5).
HPA AXIS DAN SEPTIC SHOCK Perubahan patofisiologis yang kompleks pada sepsis berat dan syok septik diketahui memiliki
dampak penting pada organ endokrin dengan perubahan yang dilaporkan pada fungsi tiroid, pankreas, dan fungsi seksual (18).
Mengobati hiperglikemia yang terlihat pada sepsis berat dan syok septik dengan pendekatan moderat terhadap manajemen gula darah
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan kontrol glikemik yang ketat (19, 20). Ada upaya untuk memperbaiki
kekacauan hemodinamik yang terlihat pada syok septik dengan levothyroxine intravena (21). Sejauh ini topik endokrin yang paling
kontroversial pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik mengelilingi metode optimal untuk mengevaluasi fungsi adrenal pada
pasien yang sakit kritis ini dan bagaimana mendiagnosis dan kemudian mengobati mereka yang memiliki kekurangan kortikosteroid
(22).
Sumbu HPA terdiri dari serangkaian sinyal positif dan negatif dan loop umpan balik kompleks yang mengatur sintesis dan pelepasan
kortisol (18). Hormon pelepas kortikotropin memulai sintesis hormon kortikotropin adrenal (ACTH) dari kelenjar hipofisis anterior, yang
merangsang adrenal untuk menghasilkan kortisol (18). Tingkat produksi kortisol yang cukup menghambat produksi lebih lanjut melalui
mekanisme umpan balik negatif. Selain itu, vasopresin, suatu neurohormon yang disintesis dalam nukleus supraoptik dan paraventrikular
dari hipotalamus (Diterima dalam bentuk asli 24 November 2010; diterima dalam bentuk akhir 2 Juni 2011)
dan disimpan dalam hipofisis posterior, telah terbukti mengatur Regresi dan permintaan untuk cetak ulang harus ditujukan kepada Robert A. Balk,
produksi kortisol melalui reseptor V1a dan V1b (18, 23). MD,Divisi Paru dan Critical Care Medicine, 1653 Kongres Barat
mayoritas kortisol dalam sirkulasi terikat dengan protein, Parkway, Chicago, IL 60612. E-mail: Robert_A_Balk@rush.edu
kortikosteroid-binding globulin (70%), dan albumin (20%), Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 133–139, 15 Jan 2012 Hak Cipta © 2012 oleh American
 Thoracic Society Awalnya Diterbitkan di Press sebagai DOI: 10.1164 / rccm.201011-1897CI pada 16 Juni 2011 Alamat Internet: www.atsjournals.org
tetapi yang beredar bebas kortisol adalah bentuk aktif (18, 24). Penyakit kritis, seperti sepsis berat, dikaitkan dengan penurunan albumin
dan protein pengikat kortikosteroid, yang
dapat mengakibatkan penurunan pengukuran total kortisol tetapi peningkatan dosis) untuk mengidentifikasi pasien dengan penurunan fungsi adrenal (30).
relatif pada tingkat kortisol bebas (18, 25, 26). Salgado dan rekan mengevaluasi beberapa pendekatan untuk hidung diag-
Insiden disfungsi adrenal selama sepsis berat dan syok septik penurunan fungsi adrenal pada pasien kritis dengan syok septik dan
diperkirakan setinggi 50% (27). Disfungsi dapat berupa produksi rendah menyimpulkan bahwa menggunakan standar 250 mg dosis ACTH stimulasi tes
glukokortikoid yang tidak tepat atau gangguan respon terhadap kortisol dalam dan menemukan kurang dari atau sama dengan 9 mg / dl meningkat dari dasar
total cortisol 60 menit setelah pemberian adalah prediktor terbaik penurunan
sirkulasi sistemik. Interaksi molekuler, diklasifikasikan sebagai jalur genetik atau
nongenomik, dapat berkontribusi terhadap gangguan respons kortisol. Jalur fungsi adrenal (30). Dalam penelitian mereka terhadap 102 pasien dengan syok
genomik dapat mempengaruhi interaksi klinis kortisol dengan reseptor septik, 22,5% ditemukan memiliki disfungsi adrenal berdasarkan kriteria
glukokortikoid (GR) melalui transaktivasi atau transrepresi (18, 27). GR diagnostik ini. Percobaan perbandingan lain dosis rendah dibandingkan dosis
memainkan peran integral dalam memfasilitasi aktivitas glukokortikoid, dan standar ACTH stimulasi fungsi adrenal menemukan bahwa ers nonrespond- ke
afinitas pengikatan GR telah terbukti diubah pada sepsis berat dan syok septik dosis rendah (1 mg ACTH) tes memiliki tingkat kelangsungan hidup lebih rendah,
(18, 27). Efek nongenomik termasuk interaksi glukokortikoid dengan anggota dan beberapa pasien ini tidak akan jelas ketika diuji dengan dosis standar (250
pembuluh darah, sambungan seluler, dan berbagai jalur pensinyalan antara mg) ACTH (31). Seharusnya juga cocok bahwa stimulasi ACTH hanya menguji
mediator seluler (18, 27). respon adrenal dan tidak mengevaluasi sumbu HPA (18). Meskipun perdebatan
Obat-obatan dapat memengaruhi aksis HPA dengan berinteraksi terus mengenai apa yang benar-benar mendefinisikan disfungsi adrenal atau
dengan protein pengikat resikotropropin, mengganggu sintesis kortisol, dan kekurangan pada pasien dengan syok septik, rekomendasi saat ini dari Gugus
melalui efek langsung pada aktivitas hormon pelepas kortikotropin / ACTH (18, Tugas Konsensus dari American College of Critical Care Medicine adalah bahwa
22). Estrogen dan produk yang mengandung estrogen dapat meningkatkan kekurangan adrenal pada pasien yang sakit kritis diidentifikasi dengan baik oleh
transkortin, yang menghasilkan kortisol total yang lebih tinggi tetapi kortisol peningkatan kortisol serum delta kurang dari 9 mg / dl setelah250 mtes stimulasi
bebas normal. Flukonazol dan ketokonazol dapat memengaruhi sintesis kortisol, ACTHatau tingkat kortisol total acak kurang dari 10 mg / dl (6, 22). Gugus tugas
yang mengarah ke total serum yang lebih rendah dan kortisol bebas. Etomidate juga merekomendasikan bahwa kondisi klinis ini mungkin lebih baik disebut
adalah imidazol karboksilasi, yang digunakan untuk memfasilitasi intubasi "insufisiensi kortikosteroid terkait penyakit kritis" (6, 22).
endotrakeal dan telah ditunjukkan untuk menurunkan sintesis kortisol dengan Ada juga interaksi penyakit yang berperan dalam pengelolaan
injeksi reversibel enzim 11-b hidroksilase, yang diperlukan untuk langkah disfungsi adrenal. Sebagai contoh, HIV, gagal hati (disfungsi hepato-adrenal
terakhir dalam sintesis kortisol (28). Efek etomidat pada fungsi adrenal dapat sekunder akibat penurunan sintesis HDL yang diperlukan untuk kortisol), dan
bertahan selama 24 hingga 36 jam setelah obat diberikan (27). Tingginya insiden kanker semuanya dapat berkontribusi pada presentasi disfungsi adrenal. Beberapa
penurunan respons adrenal dalam penelitian Annane dan rekan mungkin sebagian menganjurkan penggunaan kortisol bebas versus kortisol total untuk penilaian
terkait dengan tingginya penggunaan etomidate pada populasi pasien septik yang fungsi adrenal (6, 24, 32, 33). Sayangnya, uji kortisol gratis tidak tersedia; oleh
karena itu, penggunaan uji ini belum siap untuk dimasukkan ke dalam praktik
sakit kritis ini untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal (29). Sebuah studi baru-
baru ini oleh Jabre dan rekan membandingkan etomidate (0,3 mg / kg) dengan klinis harian. Selain itu, interpretasi hasil dari uji kortisol bebas masih
ketamine (2 mg / kg) untuk intubasi urutan cepat pada pasien yang sakit akut dan bertentangan (6, 24, 26).
menunjukkan persentase insufisiensi adrenal yang lebih tinggi secara signifikan
dengan etomidate dibandingkan ketamine, (rasio odds) , 6,7; 95% interval
TERAPI STEROID UNTUK PASIEN DENGAN SEPTIC SHOCK
kepercayaan [CI], 3,5-12,7) (28). Untuk uji coba ini, tor penyelidik didefinisikan
Selama 50 tahun terakhir, pendulum dukungan telah berayun bolak-balik
insufisiensi adrenal sebagai tingkat kortisol random kurang dari 10 mg / dl atau
mengenai penggunaan terapi kortikosteroid untuk pasien dengan sepsis berat
kurang dari 9 mg / dl peningkatan kortisol setelah tes stimulasi ACTH. Terapi
dan syok septik (12, 34, 35). Penggunaan awal steroid terutama didukung oleh
sebelumnya dengan glukokortikoid oral atau inhalasi dapat mempengaruhi pasien
data hewan percobaan, yang menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan
untuk memanifestasikan penekanan adrenal selama penyakit kritis, sehingga
hidup, bahkan tanpa terapi anti-biotik (12). Selama pertengahan 1950-an hingga
meningkatkan kemungkinan disfungsi adrenal dapat terjadi selama syok septik.
1980-an, itu diterima praktik untuk memberikan steroid dosis tinggi,
Untuk diskusi yang lebih mendalam tentang fungsi adrenal dalam penyakit kritis,
menggunakan metilprednisolon (30 mg / kg) atau deksametason (3-6 mg / kg),
pembaca dirujuk ke sejumlah ulasan yang sangat baik (6, 18, 22).
dalam dosis terbagi selama 1 hingga 2 hari untuk merawat pasien dengan sepsis
berat dan syok septik (12, 36, 37). Strategi terapi ini didukung oleh hasil
PENILAIAN DIAGNOSTIK FUNGSI ADRENAL PADA PASIEN penelitian prospektif dan retrospektif Schumer yang menunjukkan manfaat
DENGAN SENGATAN SEPTIK Saat ini, ada kurangnya konsensus kelangsungan hidup yang dramatis dan signifikan terkait dengan pengobatan
mengenai penilaian optimal fungsi adrenal selama syok septik. Evaluasi fungsisteroid dosis tinggi syok septik (37). Meskipun hasil ini tampak sangat
adrenal dalam pengaturan ini dipersulit oleh perubahan dalam jumlah kortisol mengesankan, ada keprihatinan yang diungkapkan terkait dengan bagian
bebas yang bersirkulasi terkait dengan perubahan pada protein pengikat retrospektif dari penelitian dan durasi panjang laporan pusat-tunggal ini (37).
kortikosteroid, perubahan dalam aktivitas protein pengikat GR, dan konsentrasiPada pertengahan 1980-an beberapa percobaan klinis prospektif, acak, terkontrol
albumin (akut negatif). reaktan fase). Metode penilaian tradisional yang plasebo gagal menunjukkan manfaat bertahan hidup yang terkait dengan
digunakan dalam pengaturan unit perawatan intensif adalah tes stimulasi ACTH pengobatan steroid dosis tinggi sepsis berat dan syok septik (38-40). Bahkan,
dengan pemberian1 mg atau 250 mkosmetropin; Namun, sensitivitas dan dalam subpopulasi pasien yang dipilih ada saran kemungkinan bahaya terkait
spesifisitas tes diagnostik ini tetap dipertanyakan (22, 30). Beberapa peneliti dengan pengobatan steroid dosis tinggi untuk sepsis, pada dasarnya
telah menetapkan nilai ambang batas kortisol total dengan stimulasi fisiologis menghentikan penggunaannya untuk indikasi ini. (15, 34, 35)
(yaitu, keadaan syok) atau setelah stimulasi ACTH (rendah atau tinggi Namun, selama akhir 1990-an data muncul yang menunjukkan bahwa
 penggunaan steroid fisiologis lebih banyak (disebut
134 JURNAL PERBEDAAN PERNAPASAN DAN OBAT PERAWATAN KRITIS VOL 185 2012
dosis suprafisiologis, dosis stres, atau dosis rendah) untuk pasien denganduasyok
strategi pengobatan, tetapi ada kecenderungan untuk kebutuhan insulin yang
septik meningkatkan parameter hemodinamik dan ada saran untuk meningkatkan lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan hidrokortison (46).
kelangsungan hidup (41-43). Annane dan kolega menunjukkan hubungan antara Registri PROGRESS mengumpulkan data pada 12.570 pasien dewasa
tingkat dasar kortisol pasien dengan syok septik dan menanggapi250 mg ACTH dengan sepsis berat di 276 pusat studi di 37 negara dari tahun 2002 hingga 2005
stimulasi ujidan kelangsungan hidup (44). Mereka mencatat insiden insufisiensi untuk mengevaluasi penggunaan vasopressor dan kortikosteroid dosis rendah
adrenal okultisme 54% pada populasi pasien dengan syok septik. Mereka juga (47). Hampir 80% pasien menerima terapi vasopressor, dan 35% diberikan
menemukan tingkat kematian 82% terkait dengan tingkat kortisol plasma basal kortikosteroid dosis rendah. Mereka menemukan penggunaan kortikosteroid
lebih besar dari 34 mg / dl dan perubahan kurang dari atau sama dengan 9 mg /dosis
dl rendah bervariasi menurut wilayah, dengan penggunaan regional tertinggi
setelah ACTH (Δ maks < 9 mg / dl) (44 ). Sebaliknya, ada tingkat kelangsungan di Eropa (lebih dari 50%) dan penggunaan individu tertinggi di Brasil (63%).
hidup 74% pada pasien yang memiliki basal plasma kortisol tingkat kurang dari Penggunaan regional terendah adalah Asia (21,6%) dan penggunaan individu
atau sama dengan 34 mg / dl dan Δmax lebih besar dari 9 mg / dl. Pengamatan perorangan
ini terendah terlihat di Malaysia (9%). Mereka juga mencatat bahwa
dan saran manfaat potensial yang terkait dengan hidrokortison dosis rendah padasteroid dosis rendah digunakan pada 14% pasien dengan sepsis berat yang tidak
pasien dengan syok septik dalam uji klinis terkontrol plasebo yang kecil memerlukan dukungan vasopresor dan tidak akan memenuhi rekomendasi
meremajakan antusiasme untuk mengevaluasi pengobatan steroid dosis rendah Pedoman Sepsis Penggabungan tahun 2004 atau 2008 (5, 45). Data ini jelas
pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik (29, 41–43). menunjukkan bahwa banyak dokter di seluruh dunia menggabungkan terapi
Percobaan kortikosteroid dosis rendah yang menghidupkan steroid dosis rendah untuk sepsis berat dan syok septik yang kemungkinan terkait
dengan kepercayaan mereka pada potensi keamanan dan kemanjuran strategi
kembali terapi steroid dari sepsis berat dan syok septik dan menghasilkan dampak
langsung pada praktik klinis dilakukan oleh Annane dan rekan (29). Mereka terapi ini.
prospektif acak 300 pasien dengan syok septik untuk pengobatan dengan baik 50 Berkontribusi pada dukungan untuk hidrokortison dosis rendah adalah
mg hidrokortison IV setiap 6 jam ditambah fludrocortisone 50 mg sehari selama beberapa metaanalyses yang mengkonfirmasi manfaat kelangsungan hidup dan
7 hari atau plasebo (29). Pasien diacak dalam waktu 8 jam dari presentasi dan hemodinamik berbeda dengan kurangnya manfaat signifikan dan kemungkinan
semua memiliki 250mg ACTH rangsangan pada saat pendaftaran untuk bahaya yang terkait dengan strategi steroid dosis tinggi (7, 13, 14, 17). Momentum
mengevaluasi disfungsi adrenal, yang didefinisikan sebagai kurang dari atau sama yang mendukung pengobatan kortikosteroid dosis rendah untuk sepsis berat dan
dengan 9 mg / dl peningkatan jumlah kortisol pada 60 menit dibandingkan dengan syok septik semakin meningkat sampai hasil penelitian CORTICUS
dipublikasikan (48). Percobaan CORTICUS adalah studi multicenter, prospektif,
tingkat basal. Titik akhir primer adalah distribusi survival 28 hari dari pengacakan
di ACTH nonresponders. Mereka juga mengevaluasi kematian secara acak, double-blind, terkontrol plasebo 50 mg hidrokortison setiap 6 jam selama 5
keseluruhan, berhari-hari menggunakan terapi vasopressor, dan efek samping hari dibandingkan plasebo pada 499 pasien dewasa dengan syok septik (48). Para
berdasarkan penggantian steroid dibandingkan dengan plasebo. Dalam percobaan pasien harus memiliki hipotensi selama setidaknya 1 jam dan ada hingga 72 jam
ini, 76,5% dari populasi penelitian memenuhi kriteria untuk ACTH pendaftaran. Titik akhir primer adalah angka kematian 28 hari di nonresponders
nonpenanggap(Δmaks <9 mg / dl) atau disfungsi adrenal. Pengobatan steroid ACTH (didefinisikan sebagai, 9 mg / dl peningkatan kortisol setelah ACTH
dosis rendah ditunjukkan untuk mengurangi waktu untuk shock reversal dan dosis standar). Tidak ada perbedaan dalam mortalitas 28 hari antara kelompok
mortalitas (29). Tingkat mortalitas 28 hari pada yang tidak diobati dengan perlakuan hidrokortison dan plasebo (masing-masing 39% vs 36%). Shock
hidrokortison adalah 53% berbanding 63% pada kelompok yang diobati dengan reversal terjadi dalam 3,3 hari dalam kelompok pengobatan hidrokortison versus
plasebo. Secara keseluruhan ada peningkatan yang signifikan dalam 28 hari 5,8 hari untuk pengobatan plasebo (48). Selain itu, pasien yang diobati dengan
tingkat kematian karena semua penyebab dengan pengobatan steroid dosis rendah steroid memiliki frekuensi hipertensi, hipernatremia, dan superinfeksi yang
(rasio bahaya, 0,71; 95% CI, 0,53-0,97; P = 0,03) (29) Tidak ada perbedaan yang meningkat secara signifikan, termasuk episode baru sepsis (48). Seperti uji coba
signifikan dalam efek samping antara kedua strategi pengobatan. Penelitian Annane ini dan rekan (29), penelitian ini juga menghasilkan kritik mengenai
telah dikritik karena mengubah kriteria pendaftaran selama percobaan dan perubahan protokol, mengurangi pendaftaran, dan tingkat kematian yang lebih
tingginya tingkat disfungsi adrenal yang mungkin terkait, setidaknya sebagian, rendah dibandingkan dengan studi syok septik sebelumnya. Hasil uji coba
dengan penggunaan etomidate untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal di prospektif, acak, terkontrol plasebo, double-blind pengobatan kortikosteroid dosis
sebagian besar pasien yang terdaftar, tetapi mungkin juga mencerminkan rendah pasien dengan syok septik tercantum pada Tabel 1.
keparahan penyakit yang lebih tinggi pada populasi yang terdaftar. Peningkatan Kritik lain terhadap evaluasi pengobatan kortikosteroid pada pasien
yang dilaporkan dalam kelangsungan hidup ditambah dengan temuan dari studi dengan sepsis berat dan syok septik adalah sering menggunakan etomidat untuk
yang lebih kecil memimpin Kampanye Sepsis Penyelamatan 2004 untuk memfasilitasi intubasi dan dampak potensial pada respon adrenal terhadap
mendukung penggunaan hidrokortison dosis rendah untuk pasien dengan syok stimulasi ACTH (49). Cuthbertson dan rekan mengevaluasi 96 pasien yang
septik yang bergantung pada vasopressor setelah resusitasi cairan yang memadai diberikan etomidat dalam 72 jam sebelum pendaftaran dalam uji coba
(45). Sekarang tampak bahwa pendayung penggunaan steroid telah berayun CORTICUS dan membandingkannya dengan 403 pasien yang tidak menerima
mendukung penerimaan luas, terutama karena tidak ada peningkatan yang etomidat pada periode tersebut (49). Mereka menemukan bahwa pasien yang
signifikan dilaporkan dalam efek samping serius yang terkait dengan pengobatan diobati dengan etomidate secara signifikan lebih cenderung menjadi yang tidak
steroid. Dukungan tambahan untuk penggunaan terapi hidrokortison dosis rendah menanggapi administrasi ACTH (61 vs 44,6%, P = 0,004) dan dalam analisis
diberikan oleh Oppert dan rekan, yang menunjukkan peningkatan dalam univariat ada peningkatan moralitas terkait dengan penggunaan etomidat (rasio
pemulihan kejut dan penurunan sitokin proinflamasi pada pasien yang diobati odds, 1,70 ; 95% CI, 1,07-2,68; P = 0,02). Mereka juga menemukan bahwa
dengan steroid dengan syok septik hyperdynamic awal (46). Penelitian pemberian ini hidrokortison tidak mengubah mortalitas pada pasien yang diobati
membandingkan bolus 50 mg hyrocrocisison diikuti oleh infus kontinu 0,18 mg /
dengan etomidate (45 vs 40%) (49).
kg / jam dibandingkan plasebo. Tidak ada peningkatan infeksi sekunder antara Hasil sumbang dari Annane dan rekan dan uji coba CORTICUS
 menghasilkan ketidakpastian mengenai manfaat penggunaan steroid dosis rendah
banyak efek samping pada kelompok yang diobati dengan steroid menyerukan
pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik (29, 48). Fakta bahwa adapenilaian
lebih ulang
Clinical Review Ringkas
rekomendasi. Metaanalyses berusaha untuk memberikan panduan, tetapi kegunaannya dibatasi oleh perbedaan dalam metodologi dan populasi pasien (7, 8,
rekan mengevaluasi 17 uji klinis dalam kaitannya dengan kematian 28 hari dan menunjukkan tingkat kematian yang lebih tinggi pada kelompok kontrol diba
yang diobati dengan kortikosteroid (masing-masing 38,5 vs 35,3%) (50). Selain itu, peneliti mengumpulkan data tentang kejadian superinfeksi dan hiperglik
yang meningkat adalah efek samping utama yang dilaporkan, dengan 51,6% pada kelompok kortikosteroid dibandingkan 46% pada kelompok plasebo. Tinja
menekankan uji klinis prospektif, acak, dan terkontrol dari pengobatan steroid pasien dengan syok septik dan tidak bergantung pada beberapa metaanalyses yang
ini untuk menghindari masalah dengan kesalahan sistematis yang melekat dalam banyak metaanalyses mengingat perbedaan - Meningkatkan populasi pasien dan
Salah satu manfaat dari pemberian kortikosteroid pada syok septik adalah mampu menditrasi pasien dari terapi vasoaktif sebelumnya (23, 50). Penurunan pap
berpotensi bermanfaat untuk fungsi organ dan pemulihan sirkulasi vaskular perifer. Dalam uji coba VAAST,
THE JURNAL RESPIRATORI DAN KRITIS PERAWATAN 136 AMERIKA YANG BERTANGGUNG JAWAB VOL 185 2012
TABEL 1. TABEL PROSPEKTIF, DIANDALKAN, DIPERLAKUKAN SEPAKAI PENDEK, KARBON-BUTA PENDINGIN KORTIKOSTEROID RENDAH-DOSA DI PEN
PELAJARAN DENGANSEPTEMBER
Studi
28-hari Kematian Pengobatan (%) Kesimpulan
Bollaert (41) 41tergantung-vasopressor
Syok septik yangpada ventilator selama, 48 jam,
Pengobatan Steroid,
Hasil Utama,
Kematian 28-hari Plasebo Kematian (%)
Hidrokortison
100 mg q8j selama 5 hari, lalu usai lebih dari 6 hari
Shock reversal 63 32 Perawatan Hydrocortisone
secara signifikan meningkatkan kelainan hemodinamik syok septik Briegel (42) 4
Shock septik yangpadapada ventilator
Hydrocortisone
100 mg beban, kemudian infus terus menerus 0,18 mg / kg / h sampai pembalikan syok, kemudian usai lebih dari 6 d
Syok pembalikan 30 20 Pengobatan hidrokortison
secara signifikan mengurangi waktu untuk penghentian pengobatan vasopresor
Yildiz (43) 40 Pasien dengan sepsis
(kriteria ACCP-SCCM) (52)
Prednisolon
5 mg pada pukul 06:00 dan 2,5 mg per t 18:00 untuk 10 d
28-d Kematian semua-penyebab
60 40 Tren penurunan
mortalitas dengan terapi steroid dosis fisiologis
Annane (29) 300tergantung-vasopressor
Syok septik yang
Hydrocortisone
50 mg q6h untuk 7 hari dan fludrocortisone 50 mg setiap hari untuk 7 d
28-dsurvival
Distribusidari pengacakan pada nonresponders
63 53 Perawatan Hydrocortisone
secara signifikan meningkatkan survival dan shockpada nonresponders dengan tes stimulasi ACTH.
reverserOppert (46) 40bergantung pada vasopresor
Shock septik yang
Hydrocortisone
50 mg bolus, kemudian 0,18 mg / kg / jam sampai vasopressor dihentikan, lalu usap menjadi 0,06 mg / kg / jam selama 24 jam, kemudian dikurangi 0,02 mg / kg / jam / d hingga mati
Waktu untuk
penghentian vasopressor
48 39 Perawatan hidrokortison
secara signifikan meningkatkan pembalikan goncangan dan penurunan tingkat sitokin proinflamasi
Sprung (48) 499 Syok septik Hydrocortisone
50 mg q6h selama 5 d lalu 50 mg q12h selama 3 d, kemudian 50 mg q24h selama 3 d
28-d Tingkat mortalitas
pada yang tidak sesuai dengan uji stimulasi ACTH
36.1 di
Nonresponder, 31.5 keseluruhan
39.2 dalam
Nonresponder, 34,3 keseluruhan
perawatan Hydrocortisone
tidak secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup 28-d atau pembalikan goncangan pada syok septik yang tidak sesuai dengan tes stimulasi ACTH
Definisi singkatan: ACCP = American College of Chest Physicians; ACTH = hormon kortikotropin adrenal; SCCM = Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis.
kombinasi vasopresin dosis rendah dan kortikosteroid dikaitkan dengan penurunan disfungsi organ dan mortalitas dibandingkan dengan pengobatan deng
kortikosteroid, menunjukkan interaksi yang menguntungkan antara pengobatan steroid dan vasopresin (23).
Rejimen pengobatan kortikosteroid yang umum termasuk hidrokortison 100 mg intravena setiap 8 jam dan 50 mg intravena setiap 6 jam. Dua strategi perawatan
dalam uji coba head-to-head. Studi yang lebih kecil telah menggunakan infus hidrokortison terus menerus dengan efek menguntungkan yang dicatat pada fung
kebutuhan vasopresor (42, 46). Pedoman Kampanye Sepsis Yang Masih Hidup saat ini merekomendasikan hidrokortison dalam dosis tidak melebihi 300 m
 dengan syok septik yang tergantung vasopresor tetapi tidak menyatakan pilihan satu regimen dibandingkan regimen lainnya (5). Tampaknya tidak ada perbedaan
mungkin ada perbedaan antara dua rejimen yang terkait dengan efek samping dari imunosupresi dan hiperglikemia. Pemberian hidrokortison dapat dilakuka
intravena atau infus terus menerus. Pemberian intravena yang cepat memberikan lonjakan tinggi dalam tingkat serum, tidak meniru
sekresi kortisol alami, dan menghasilkan perubahan gula darah yang cemia. lebih The consequences of hypoglycemia can result in altera- tions in cognitive
dramatis (27). Pemberian infus berkelanjutan meniru respons fisiologis yangfunction
lebih and if untreated can be fatal (20). In
alami; Namun, tampaknya ada lebih banyak efek rebound setelah kortikosteroid addition, high-dose steroids result in disruption in skin integrity and delay healing.
dihentikan. Selain itu, rekomendasi saat ini menyarankan titrasi dosis ke bawah
Another adverse effect of corticosteroid ad- ministration is the potential
setelah vasopresor tidak lagi diperlukan untuk mencegah efek rebound dari contribution to critical illness poly- myoneuropathy (neuromuscular weakness).
penurunan tekanan darah dan variabilitas nilai glukosa darah (5, 22). This disorder can result in prolonged muscular weakness, which may have a dra-
Peran terapi fludrokortison selain hidroklorison (yang memang matic impact on separation from mechanical ventilation and return to independent
memiliki aktivitas mineralokortikoid) baru-baru ini dievaluasi dalam Percobaanfunction. The adverse effect may be po- tentiated by the concomitant use of
COIITSS, yang mendaftarkan 509 pasien (51). Para peneliti secara acak neuromuscular blocking drugs (22).
menugaskan pasien ke salah satu dari empat kelompok pengobatan (kontrol
glukosa intensif dengan infus insulin plus hidrokortison, kontrol glukosa intensif
SUMMARY At this time it remains clear that early high-dose corticosteroid is
dengan infus insulin plus hidrokortison plus fludrokortison, terapi insulin not helpful and is potentially harmful to patients with severe sepsis and septic
konvensional dengan hidrokortison, atau infus insulin konvensional plus shock (13–15, 50). Results from multiple con- trolled clinical trials clearly
hidrokortison dan fludrokortison). Dosis hidrokortison adalah 50 mg setiap 6 jamdemonstrate that low-dose cortico- steroid replacement therapy in septic shock is
dan fludrocor- tisone 50 mg sekali sehari. Mereka menemukan bahwa terapi associated with improved blood pressure and shorter duration of vasopressor
insulin intensif dikaitkan dengan lebih sering episode hipoglikemia berat (glukosa
support in patients with septic shock (13, 14, 29, 40–42, 46, 50). Unfortunately,
, 40 mg / dl) dengan jumlah rata-rata episode 0,15 (95% CI, 0,02-0,28; Pthe = available evidence does not permit us to state whether there is a survival
0,003). Tingkat kelangsungan hidup adalah 105 dari 245 (42,9%) untuk pasien benefit associated with the use of lower-dose (physiologic-dose) steroid
yang diobati dengan fludrokortison dibandingkan 121 dari 264 (45,8%) untuk treatment in patients with vasopressor-dependent septic shock. Recent mul-
pasien yang tidak diobati dengan fludrokortison. Selain itu, pasien yang menerima
ticenter trials have failed to definitively answer the question of whether there is
fludrocortisone ditemukan memiliki tingkat infeksi yang meningkat, terutama an improvement in all-cause 28-day mortality rate associated with the use of
infeksi saluran kemih. Data ini menunjukkan bahwa tidak ada manfaat low-dose hydrocortisone replace- ment therapy in patients with vasopressor-
kelangsungan hidup tambahan yang terkait dengan pengobatan fludrokortison dan dependent septic shock (29, 48). Fludrocortisone does not appear to be a neces-
bahkan mungkin ada peningkatan risiko untuk peningkatan infeksi. Berdasarkan sary component of this treatment regimen and might be associ- ated with
temuan ini, kami setuju dengan rekomendasi saat ini dari Surviving Sepsis increased infection risk (50). We also remain uncertain as to the optimum low-
Campaign untuk melihat terapi fludrocortisone sebagai tambahan tambahan untuk dose steroid replacement strat- egy and duration of such treatment, if it is indeed
hidrokortison dosis rendah pada pasien dengan syok septik yang bergantung pada found to be beneficial. In addition, we need further guidance on the best way to
vasopressor (5). diagnose and the clinical impact of the critical illness steroid deficiency
Pedoman ini juga menunjukkan bahwa steroid dosis rendah hanya syndrome and optimum method to evaluate the HPA axis and/or adrenal
digunakan pada pasien yang bergantung pada vasopresor yang bergantung pada function in the setting of critical illness. To provide needed insight into these
cairan dengan syok septik, bahwa tidak perlu melakukan tes stimulasi ACTH atau and other impor- tant questions, we are sorely in need of multicenter, prospec-
evaluasi fungsi adrenal lainnya kecuali jika diduga ada kekurangan adrenal, dan tive, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials with well-
untuk memberikan perawatan selama 7 hari. Pada akhir 7 hari, terapi defined inclusion and exclusion criteria to evaluate the potential benefits of
hidrokortison harus disapih untuk mencegah rebound hipotensi. Selain itu, titrasi
corticosteroid treatment and duration in vasopressor-dependent septic shock.
dosis hidrokortison ke bawah juga akan menghasilkan variabilitas kadar glukosa These trials should evaluate low-dose physiologic steroid replacement, without
darah yang lebih sedikit (5, 22). fludro- cortisone to determine the optimum dose, route of administration
(continuous versus intermittent), and duration of treatment (in- cluding whether
to abruptly stop or taper therapy). Patient man- agement should be controlled by
ACARA NEGERI SEKUNDER UNTUK TERAPI TERAPI STOCK DIprotocol as much as possible to ensure comparability of the treatment groups,
SHOCK SEPTIC Efek samping utama yang terkait dengan terapi and 28-day all- cause survival should be the primary end point. In the absence of
kortikosteroid termasuk hiperglikemia, infeksi sekunder dari penekanan additional data to provide guidance, we suggest that the clini- cians use their
kekebalan, penyembuhan tertunda, dan kelemahan otot. Terapi kortikosteroid bedside clinical judgement combined with expert opinion to determine the role
dosis tinggi dikaitkan dengan peningkatan infeksi nosokomial, tetapi uji coba of corticosteroid treatment in fluid- resuscitated patients with vasopressor-
baru-baru ini dengan pengobatan hidrokortison dosis rendah telah menunjukkan dependent septic shock.
data yang bertentangan mengenai tingkat infeksi. Ada penurunan risiko infeksi
dalam uji coba Annane dan rekan, tetapi dalam studi CORTICUS ada Author disclosures are available with the text of this article at www.atsjournals.org.
peningkatan infeksi (29, 48). The relative risk for superinfection in the
CORTICUS study was 1.27 (95% CI, 0.96–1.68), and the risk of hyperglycemia
References
was 1.18 (95% CI, 1.07–1.31) (48). The COIITSS study reported increased risk
of infection when fludrocortisone was added to hydrocortisone treatment (51). 1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology
of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of
Cor- ticosteroid administration is also known to elevate blood sugar, particularlycare. Crit Care Med 2001;29:1303–1310. 2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The
as the steroid dose increases. The presence of hy- perglycemia generally triggersepidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:
clinicians to treat with insulin therapy. Whether the patient is treated with 1546–1554. 3. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med 2006;355:699–713. 4.
subcutaneous or intravenous insulin, the main risk of insulin therapy is hypogly-Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and
mortality rates for severe sepsis in the United
Concise Clinical Review 137
States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med 2007;35: 1244–1250. 5. Dellinger 27. Arafah B. Review: hypothalamic pituitary adrenal function during crit- ical illness: limitations
RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun- of current assessment methods. J Clin Endo- crinol Metab 2006;91:3725–3745. 28. Jabre P,
Fuisson C, Beale R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for managementCombes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A,
of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296–327. 6. Marik PE. CriticalGamand P, Albizzati S, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely
illness-related corticosteroid insufficiency. Chest 2009; ill patients: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2009; 374:293–300. 29. Annane D,
135:181–193. 7. Moran JL, Graham PL, Rockliff S, Bersten AD. Updating Sebille
the V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E,
evidence for the role of corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a Bayesian meta- Troche G, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on
mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862–871. 30. Salgado DR, Verdeal JCR,
analytic perspective. Crit Care 2010;14:R134. 8. Annane D. Corticosteroids for sepsis: registry
versus Cochrane system- Rocco JR. Adrenal function testing in
atic review! Crit Care 2010;14:185. 9. Lipiner-Friedman D, Sprung CL, patients with septic shock. Crit Care 2006;10:R149. 31. Siraux V, De Backer D,
Laterre PF, Weiss Y, Goodman SV, Vogeser M, Briegel J, Keh D, Singer M, Moreno R, et al. Yalavatti G, Melot C, Gervy C, Mockel J, Vincent JL. Relative adrenal insufficiency in patients
Adrenal function in sepsis: the retrospective Corticus cohort study. Crit Care Med with septic shock: comparison of low-dose and conventional corticotropin tests. Crit Care Med
2007;35:1012–1018. 10. Morel J, Venet C, Donati Y, Charier D, Liotier J, Frere-Meunier D, 2005;33:2479–2486. 32. Sprung CL, Goodman S, Weiss YG. Steroid therapy of septic shock. Crit
Guyomarc'h S, Diconne E, Bertrand JC, Souweine B, et al. Adrenal axis function does not appear Care Clin 2009;25:825–834. 33. Marik PE, Kiminyo K, Zaloga GP. Adrenal
to be associated with hemodynamic improvement in septic shock patients systematically insufficiency in critically ill patients with human immunodeficiency virus. Crit Care Med
receiving gluco- corticoid therapy. Intensive Care Med 2006;32:1184–1190. 11. Annane D, 2002;30: 1267–1273. 34. Sessler CN. Steroids for septic shock: back from the dead? (Con).
Maxime V, Ibrahim F, Alvarez JC, Abe E, Voudou P. Di- agnosis of adrenal insufficiency in Chest
severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1319–1326. 12. Dellinger 2003;123:482S–489S. 35. Balk RA. Steroids for septic shock: back from the
RP. Steroid therapy of septic shock: the decision is in the eye dead? (Pro). Chest
of the beholder. Crit Care Med 2008;36:1987–1989. 13. Minneci PC, Deans 2003;123:490S–499S. 36. McGee S, Hirschmann J. Use of corticosteroids in
KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta- analysis: the effect of steroids on survival andtreating infectious
shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004;141:47–56. 14. Keh D, Sprung
diseases. Arch Intern Med 2008;168:1034–1046. 37. Schumer W. Steroids in
CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based
the treatment of clinical septic shock. Ann Surg
review. Crit Care Med 2004;32: S527–S533. 15. Carlet J. From mega to more reasonable doses
of corticosteroids: a de- 1976;184:333–339. 38. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz
CA, Balk RA. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of
cade to recreate hope. Crit Care Med 1999;27:672–674. 16. Matot I, Sprung CL. Corticosteroids
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987;317: 653–658. 39. Veterans Administration
in septic shock: resurrection of the
Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on
last rites? Crit Care Med 1998;26:627–629. 17. Cronin L, Cook DJ, Carlet
mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987;317:659–665. 40.
J, Heyland DK, King D, Lansang MA, Fisher CJ Jr. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical
Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH, Pierce M, Gelbard MA, Long WM, Duncan RC, Tendler
appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995;23:1430– 1439. 18. Mesotten MD, Karpf M. The effects of high-dose corti- costeroids in patients with septic shock: a
D, Vanhorebeek I, Van den Berghe G. The altered adrenal axis and treatment with prospective, controlled study. N Engl J Med 1984;311:1137–1143. 41. Bollaert PE, Charpentier
glucocorticoids during critical illness. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4:496–505. 19.C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, supraphysiologic doses of hy- drocortisone. Crit Care Med 1998;26:645–650. 42. Briegel J,
Gruendling M, Oppert M, Grond S, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitationForst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Hevduck
in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125–139. 20. The NICE-SUGAR Study Investigators. M, et al. Stess doses of hydro- cortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, ran-
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med domized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999;27: 723–732. 43. Yildiz O,
2009;360:1283– 1297. 21. Hesch RD, Husch M, Kodding R, Hoffken B, Meyer T. Treatment ofDoganay M, Aygen B, Guven M, Kelestimur S, Tutuu A. Physiological-dose steroid therapy in
dopamine-dependent shock with triiodothyronine. Endocr Res Com- mun 1981;8:229–237. 22. sepsis. Crit Care 2002;6:251– 258. 44. Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P,
Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W, Keh D, Briegel J, Bellissant E. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and
Beishuizen A, Dimopoulou I, et al. Recom- mendations for the diagnosis and management of cortisol response to corticotrophin. JAMA 2000;283: 1038–1045. 45. Dellinger RP, Carlet JM,
corticosteroid in- sufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med et al. Surviving sepsis campaign guidelines for severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2008;36:1937–1949. 23. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, Cooper DJ, Herbert PC, Singer J,2004;32:858–873. 46. Oppert M, Schindler R, Husung C, Offermann K, Graf KJ, Boenisch O,
Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, et al. Interaction of vasopressin infusion, Barckow D, Frei U, Eckardt KU. Low-dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces
corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med 2009;37:811–818. 24. cytokine levels in early hyperdynamic septic shock. Crit Care Med 2005;33:2457–2464. 47.
Arabi YM, Al-Dorzi HM. Relative adrenal insufficiency in patients with chronic liver disease: Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy MM, Martin GS, Ramsay G, Silva E, Sprung
what do we know and how is it relevant in critical care medicine. Clin Pulm Med 2010;17:232– CL, Vallet B, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic
238. 25. Beishuizen A, Thijs LG, Vermes I. Patterns of corticosteroid-binding globulin and the shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care 2010;14:R102. 48. Sprung CL, Annane
free cortisol index during septic shock and multi- trauma. Intensive Care Med 2001;27:1584–D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss Y, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, et al.
1591. 26. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurement of serum free Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111–124.
cortisol in critically ill patients. N Engl J Med 2004;350:1629–1638.
138 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 185 2012
49. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Garfield M, Goodman S, Laterre PF, 51. The COIITSS Study Investigators. Corticosteroid treatment and inten- sive insulin therapy for
Vincent JL, Freivogel K, Rhinehart K, et al. The effects of etomidate on adrenal responsivenessseptic shock in adults: a randomized con- trolled trial. JAMA 2010;303:341–348. 52. Bone RC,
and mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med 2009;35: 1868–1876. 50. Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R, Keh D, Kupfer Y, sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/
Oppert M, Meduri GU, et al. Cortico- steroids in the treatment of severe sepsis and septic shock
SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of
in adults: a systematic review. JAMA 2009;301:2362–2375. Critical Care Medicine. Chest 1992;101: 1644–1655.
Concise Clinical Review 139