CASE BASED DISCUSSION

PERIODE 9 DESEMBER – 11 JANUARI 2020

DISUSUN OLEH :
ISMI YATI FARHATIN
1513010003

PEMBIMBING :
dr. Glorio Immanuel, Sp. KJ

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
RSUD DR SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL
 RIWAYAT PSKIATRI

Ruang : Bangsal Bougenvil

Tanggal : 26 Desember 2019

IDENTITAS
Pasien Alloanamnesis 1
Nama : Tn. T suami pasien
Umur : 37 tahun 40
Jenis Kelamin : Laki-laki laki-laki
Agama : Islam Islam
Status : Menikah Menikah
Alamat : Pangkah, Slawi Pangkah, Slawi
Pendidikan : SD -
Pekerjaan :- buruh tani
Suku Bangsa : Jawa Jawa

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien : sering melamun
Keluarga :
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien perempuan berusia 37 tahun datang ke poliklinik
kesehatan jiwa RSUD dr Soeselo dengan keluhan satu bulan terahir pasien
sering melamun, pasien mengatakan ahir-ahir ini ketika ia shalat seperti ada
yang mengikuti gerakan shalatnya dari belakang bayangan tersebut seperti
manusia berpakaian hitam berkepala lancip, pasien juga mengatakan ahir-ahir
ini sulit tidur dan seperti ada suara yang memanggil-manggil dirinya.
Berdasarkan alloanamnesis terhadap suami pasien, 1 bulan terahir ini
pasien sulit tidur dan sering berkata takut mati dan sudah tidak kuat.
 Keanehan ini muncul sejak 10 tahun yang lalu, dimana selama 10 tahun
tersebut pasien sering mengamuk sampai membanting barang-barang, sering
berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan pernah sesekali berjalan merangkak
sambil mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti, terkadang tubuh pasien
kaku seperti patung.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pskiatri : riwayat gangguan jiwa sejak sepuluh tahun yang lalu
Medis :-
4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Demografi
Pasien merupakan anak ke 3 dari lima bersaudara, pasien sudah
menikah dan memiliki 3 orang anak. Saat ini pasien tinggal bersama suami

dan ketiga orang anaknya. Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit serupa

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
 : Tinggal serumah

5. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Aktivitas Sosial

Pasien berada dalam kandungan sampai usia 9 bulan kemudian lahir
secara normal. Pendidikan pasien dimulai dari SD. Setelah lulus dari SD
pasien hanya dirumah membantu sang ibu berjualan, ketika usianya
menginjak 17 tahun pasien berkerja di jakarta menjadi asisten rumah tangga.
Namun, hal itu hanya bertahan 3 bulan. Kemudian pasien pulang ke kampung
dan menikah. Pasien mengatakan semenjak ia kecil sampai dewasa pasien
diasuh oleh kedua orang tua kandung dan hidup bersama ke 5 saudaranya.
Kedua orang tua pasien berwatak sangat keras, sejak kecil pasien sering
mendapatkan perlakuan yang kurang menyenangkan terutama dari sang ibu
(seperti di pukul, di jewer, ) dan kekerasan verbal yang membuat pasien
selama ini tertekan. Suami pasien mengatakan setelah menikah dengan pasien
dan dikaruniai 3 orang anak, ibu pasien sering ikut campur dalam urusan
rumah tangga terutama dalam urusan ekonomi.
Sampai pada ahirnya 10 tahun yang lalu ketika suami pasien bekerja di
luar kota suami mendapat kabar bahwa perilaku sang istri aneh dan tidak ingat
dengan lingkungan sekitar
6. Pemeriksaan Fisik, Neurologis, dan Pemeriksaan Tambahan
-

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Seorang perempuan usia 37 tahun tampak sesuai usia,
perawatan diri kurang. Kesan gizi cukup.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : hipoaktif
c. Sikap terhadap pemeriksaan : Kooperatif, kontak mata adekuat.
2. Kesadaran
 a. Kuantitatif : Compos Mentis, E4M6V5
b. Kualitatif : Berubah
3. Mood dan Afek
a. Mood : disforik
b. Afek : tump ul
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat dirasakan
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Cukup
b. Kualitas : Kurang
c. Spontanitas : kurang
d. Volume : kurang
e. Intonasi : kurang
f. Artikulasi : cukup
5. Persepsi
a. Halusinasi : auditorik dan visual
b. Ilusi : tidak ada
c. Derealisasi : tidak ada
d. Depersonalisasi : tidak ada
6. Proses Pikir
a. Bentuk : realistik
b. Isi : waham (-)
c. Progresi : baik
7. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Orang : Baik
c. Tempat : Baik
d. Situasi : Baik
8. Daya Ingat
a. Segera : Baik
 b. Jangka Pendek : Baik
c. Jangka Menengah : Buruk
d. Jangka Panjang : Buruk
9. Konsentrasi dan Perhatian
baik
10. Kemampuan Visuospasial
Tidak dilakukan
11. Pengendalian Impuls
Baik
12. Uji Daya Nilai
Baik
13. Insight/Tilikan
5

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I : F 32.2 Gangguan depresi berat dengan gejala psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan, pekerjaan, dan lingkungan sosial
Aksis V : 50 - 41

DIAGNOSIS BANDING
F 20.2. skizofrenia katatonik
F 44.2 Stupor disosiatif

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam