163-174

NITROUS OXIDE

GAMBARAN FISIK

- Tidak bewrna
- Tidak berbau
- Gas pada suhu kamar dan tekanan ambien
- Dapat disimpan sebagai cairan di bawah tekanan karena suhu kritisnya terletak diatas suhu
kamar
- Relatif lebih murah
- Antagonis reseptor NMDA seperti XENON

EFEK PADA SISTEM ORGAN

KARDIOVASKULAR

- Memiliki kecenderungan untuk merangsang sitem saraf simpAtis

- Menekan kontraktilitas kardio secara in vitro
- Menekan tekanan darah arteri
- Menekan curah jantung
- Detak jantung tidak berubah atau sedikit meningkat secara invivo karena stimulasi
katekolaminnya
- Depresi myokard mungkin terjadi pada pasien dengan CAD atau hipovolemia berat.
- Konstriksi dari otot polos pembuluh darah paru sehingga meningkatkan reistensi pembuluh
darah paru, sehngga berakibat peningkatan tekanan end-diastolik ventrikel kanan
- Meskipun terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kutaneus, resistensi pembuluh darah
perifer tidak berubah secara signifikan

RESPIRASI

- Meningkatkan laju pernafasan (takipneu)

- Menurunkan volume tidal akibat rangsangan SSP atau mungkin akibat dari aktivasi reseptor
dari peregangan paru
- Hipoksik drive, respon ventilasi terhadap hipoksia arterial yang dimediasi oleh kemoreseptor
perifer dalam karotid body, yang sangat tertekan oleh sebgaian kecil dari nitrat okside. Maka
dari itu perlu perhatian khusus di ruang pemulihan

CEREBRAL

- Meningkatkan TIK ringan

- Meningkatkan kebutuhan konsumsi O2 serebral
- Tdak terlalu menarik pada neuroanestesia
 - Konsentrasi N20 dibawah MAC sehingga dapat memberikan analgesia pada operasi gigi,
persalinan, luka traumatis, dan operasi minor

NEUROMUSKULAR

- Tidk memberikan efek relaksasi otot yang signifikan

- Pada konsentrasi tinggi pada ruang hiperbarik, N20 menyebabkan kekakuanotot skeletal

GINJAL

- Nampaknya menurunkan aliran darah ginjal dengan meningkatka resistensi vaskular ginjal
dan ini mengarah sampai penurunan laju filtrasi glomerulus dan urin output

HEPAR

- Aliran darah hepatik mungkin turun

GASTROINTESTINAL

- Pada dewasa meningkatkan reiko mual dan muntah pasca operasi diduga akibat dari aktivasi
zona kemoreseptor dan pusat muntah di medula

BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS

- Di eliminasi dengan cara pernafasan

- Sejumlah kecil berdifusi keluar melalui kulit
- Biotransformasi terbatas kurang dari 0,01% yang mengalami metabolisme reduktive dalam
gastrointestinal oleh bakteri anaerob
- Secara irreversibel mengoksidasi atom kobalt dalam vitamin B12, N20 menghambat enzim
yang bergantung vitamin B12
- Enzim itu termasuk sintesis methionin yang diperlukanuntuk formasi myelin dan sintesis
thymidilate yang diperlukan untuk sintesis DNA
- Paparan yang terlalu lama untuk konsentrasi anastesi dari N20 dapat mengakibatkan depresi
sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisit neurologis (neuropati perifer).
- N20 pada sumsum tulang tidak mempengaruhi viabilitas mononuklear sumsum tulang.
- Karena kemungkinan efek teratogenik, N20 sering dihindari pada pasien hamil yang belum
trimester 3
- N20 juga dapat mengubah respon imunologi terhadap infeksi dengan cara mempengaruhi
kemotaksis dan motilitas dari leukosit polimorfonuklear

KONTRAINDIKASI
 - Walaupun N20 tidak mudah larut dibandingkan dengan agen inhalasi lainnya, itu 35 kali
lebih larut daripada nitrogen dalam darah. Jadi cenderung berdifusi ke rongga yang
mengandung udara lebih cepat daripada nitrogen yang diserap oleh aliran darah.
- Jika pasien pneumothorax 100 ml menghirup 50% N20, kandungan gas dari pneumothorax
cenderung akan mendekati aliran darah karena N20 akan berdifusi ke dalam rongga lebih
cepat dari pada udara (terutama nitrogen) yang berdifusi keluar

INTERAKSI OBAT

- MAC tinggi mencegah penggunaan sebagai anastesi umum, sering kali digunakan dalam
kombinasi dengan agen volatile yang lebih potent.
- Penambahan N20 menurunkan agen lain (65% N20 menurunkan MAC dari anastesi volitile
sekitar 50%)
- N20 mempotensiasi blokade neuromuskular, akan tetapi tidak begitu besar dibandingkan
volatile agen
- Konsentrasi N20 dapat mempengaruhi konsentrasi dari anastesi volatile yang diberikan,
contoh menurunkan konsentrasi N20 dengan meningkatkan konsentrasi oksigen
- N20 merupakan gas ozon-depleting gas dengan efek rumah kaca

HALOTHAN

GAMBARAN FISIK

- Alkana terhalogenasi
- Ikatan karbon-flourida bertanggung jawab atas nonflammable dan nonexplosive
- Thymol dan amber colored menghambat secara spontan dekomposisi oksidatif

EFEK PADA SISTEM ORGAN

KARDIOLOGI

- Pengurangan dosis bergantung dari tekanan darah arteri karena depresi miokard langsung
- MAC 2 dari halothan pada pasien operasi yang tidak diobati menghasilkan penurunan
tekanan darah sebesar 50% dan curah jantung.
- Depresi jantung dari gangguan pertukaran sodium dan kalsium dan penggunaan calsium
dalam intrasellular meneyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan.
- Halotan adalah vasodilator arteri koroner, namun aliran darah koroner menurun karena
penurunan tekanan sistemik arteri. Perfusi miokard yang adekuat biasanya dipertahankan
karena permintaan oksigen juga turun
- Hipotensi menghambat baroreseptor di lengkung aorta dan bifukasi karotis sehingga
menyebabkan penurunan stimulasi vagal dan kenaikan kompensasi denyut jantung
- Perlambatan konduksi nodus SA bisa menghasilkan ritme juctional atau bradikardi
 - Pada bayi, halotan menurunkan cardiac output oleh karena kombinasi penurunan detak
jantung dan mengurangi kontraktilita miokard
- Halotan meningkatkan kepekaan jantung terhadap efek aritmogenik dari epinefrin, sehingga
dosis diatas 1,5 mcg/kg harus dihindari. Walaupun aliran darah organ didistribusikan ulang,
namun resistensi vaskular sistemik tidak berubah.

RESPIRASI

- Halotan menyebabkan pernafasan cepat dan pendek

- Peningkatan pernafasan tidak cukup untuk mencegah penurunan volume tidal
- Membatasi peningkatan ventilasi minute yang biasanya menyertai kenaikan Pa CO2
- Efek ventilasi halotan mungkin karena mekanisme sentral (depresi medullary) dan perifer
(disfungsi otot interkostal)
- Perubahan ini dapat berdampak besar oleh adanya penyakit paru yang sudah ada
sebelumnya
- Kenaikan Pa CO2 dan penurunan tekanan intratoracic yang menyertai ventilasi spontan
dengan sebgain halotan dapat membalikkan depresi pada curah jantung, tekanan darah
arterial dan detak jantung
- Hipoksia drive mengalami depresi berat bahkan dengan konsentrasi rendah (o,1 MAC)
- Dapat dipertimbangkan sebagai bronkodilator yang manjur karena sering mengembalikan
bronkospasme dari asma. Tindakan ini tidak dihambat oleh agen β adrenergik blocking.
- Halotan melemahkan reflek saluran nafas dan melemaskan otot polos brochial dengan
menghambat mobilisasi kalsium intraselular.
- Halotan juga menekan pembersihan lendir dari traktus pernafasan
- promoting postoperative hypoxia and atelectasis.

CEREBRAL

- Dengan melebarkan pembuluh darah serebral, halotan menurunkan resistensi pembuluh

darah serebral dan meningkatkan CBF
- Seiring naiknya tekanan intrakranial dapat dicegah dengan memberikan hiperventilasi
sebelumnya
- Aktifitas serebral menurun menyebabkan melambatnya elektoencephalographic dan reduksi
sederhanan dalam metabolisme oksigen

NEUROMUSKULAR

- Halothan melemaskan otot rangka dan mempotensiasi NMBA

- Seperti agen anastetik volatile lainnya, halotan adalah zat pemicu malignant hiperthermia

GINJAL
 - Halothan mengurangi aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus dan urin output. Bagian dari
penurunan ini akibat turunnya tekanan darah arteri dan curah jantung
- Karena penurunan aliran darah ginjal lebih besar dari penurunan laju filtrasi glomerulus
maka fraksi filtrasi meningkat.
- Hidrasi preoperasi membatasi perubahan ini

HEPAR

- Halotan menyebabkan aliran darah hepatik menurun sebanding dengan penurunan kardiak
output
- Vasospasme arteri hepatik telah dilaporkan selama anastesi halotan
- Metabolisme dan pembersihan beberapa obat (fentanil, fenitoin, verapamil) terganggu oleh
adanya halotan
- Bukti lain seperti disfungsi sel hepatik termasuk penurunan sulfobromophthalein dan
peningkatan transaminase liver ringan

BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS

- Halotan dioksidasi di hati oleh isozym tertentu dari CYP (2EI) ke metabolit utamanya yaitu
asma trifluoroasetik. Metabolisme ini dapat dihambat oleh pretreatment dengan disulfiram
- Dengan tidak adanya oksigen, metabolisme reduktif dapat menyebabkan sejumlah kecil
produk akhir hepatotoksik yang secara kovalen mengikat jaringan makromolekul. Hal ini
cenderung terjadi menyusul adanya induksi enzym oleh phenobarbital
- Metabolisme anaerob meningkatkan secara signifikan signal level fluorida
 AIRWAY MANAGEMENT 309-320

ANATOMI

- Jalan nafas atas terdiri dari faring, hidung, mulut, laring, trakea dan batang utama bronkus
- Mulut dan faring juga merupakan bagian dari sistem gastrointestinal bagian atas
- Struktur laring sebagaian berfungsi untuk mencegah aspirasi ke dalam trakea
- Ada 2 bukaan jalan nafas pada manusia : hidung yang mengarah ke nasofaring, dan mulut
yang mengarah ke orofaring, bagian anterior dipisahkan oleh palate dan dan di posterior
bergabung di faring.
- Faring adalah struktur fibromuskuler yang berbentuk U yang meluas dari dasar tengkorak
sampai kartilago cricoid di pintu masuk esofagus. Pada anterior, faring terbuka ke rongga
hidung, mulut,

MANAGEMEN AIRWAY RUTIN

Managemen airway rutin yang berhubungan dengan anastesi umum terdri dari :

- Penilaian jalan nafas

- Persiapan dan pemeriksaan alat
- Posisi pasien
- Preoksigenasi
- Bag dan mask ventilasi
- Intubasi (jika diindikasikan)
- Konfirmasi penempatan ETT
- Managemen intraoperatif dan penyelesaian masalah
- Ektubasi

PENILAIAN AIRWAY

- Penilaian airway adalah langkah awal keberhasilah managemen airway

- Beberapa anatomis dan manuver fungsional dapat dilakukan untuk memperkirakan
kesulitan dari intubasi ETT, namun penting untuk dicatat bahwa ventilasi berhasil (dengan
atau tanpa intubasi) harus dicapai oleh ahli anastesi jika mortalitas dan morbiditas dhindari.
Penilaian meliputi :
 Membuka mulut : jarak 3 cm atau leih besar pada orang dewasa
 Upper lip bite test : gigi bagian bawah di depan gigi bagian atas, sejauh mana bisa
dilakukan memperkirakan range of motion dari sendi temporomandibular
 Klasifikasi malampati
 Jarak thyromental : jarak lebih dari 3 jari yang diinginkan
 Lingkar leher : lebih dari 27
- Temuan diatas tidak terlalu sensitive untuk mendeteksi kesulitan intubasi, temuan ini
bersifat prediktif untuk relative intubasi yang mudah
EQUIPMENT

 Sumber oksigen
 BMV capability
 Laringoskop (direct and video)
 Beberapa ETT dengan ukuran berbeda
 Airway devices lain ( oral, nasal airway)
 Suction
 Oximetri dan CO2 detection
 Stetoskope
 Plaster
 Monitor TD dan EKG
 Akses intravena

INTRAVENA ANASTESIA

General anastesi dimulai dengan agen inhalasi akan tetapi sekarang dapat diinduksi dan
dimantenance dengan obat-obatan yang melalui beberapa cara. Pemberian obat dapat dengan oral,
rectal, transdermal, transmucosal, im, atau iv dengan tujuan untuk mencapai stadium anastesi.
Sedasi preoperative pada dewasa biasanya dicapai dengan cara oral atau iv. Induksi pada GA pada
dewasa bisasanya meliputi IV.